直腸癌切除術后乙狀結腸腹膜外造口并發癥和功能對照分析

陳振偉 曹晨曦* 胡畢文 張斌忠 付斌 甘新君 孫建光

直腸癌根治及乙狀結腸腹膜外造口是肛腸外科常規手術之一，已在縣級以上醫院普遍開展。現有的關于乙狀結腸腹膜外造口的手術方法、并發癥及造口功能的臨床研究中，多以腹膜內造口作為對照組［1-3］，尚無比較剖腹及腹腔鏡下乙狀結腸腹膜外造口的研究。但二者的手術方法存在差異，為明確這一差異能否影響造口并發癥的發生率及造口功能，進行此項研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014 年1 月至2017 年12 月期間在嘉興學院附屬第二醫院、浙江新安國際醫院、嘉善縣人民醫院、海鹽縣人民醫院行剖腹或腹腔鏡下直腸癌根治術（包括Miles、Hartmann）及乙狀結腸腹膜外造口的患者，共入組193 例，其中38 例因失訪、死亡或后期隨訪資料不完整予以剔除，共納入155 例，其中剖腹組94 例，腹腔鏡組61 例。兩組患者的基本情況見表1。

表1 兩組患者基本情況［n （%）］

1.2 手術方法 兩組的腹腔內手術步驟相同，造口步驟不同，介紹如下：（1）剖腹組：從腹腔內適當游離降乙交界處腹膜外間隙，選擇在左側髂前上棘至臍連線中外1/3 點上方2～3 cm 處與腹直肌外緣之間，做一直徑約2.5 cm 的造口。切除皮膚及皮下組織，暴露腹外斜肌腱膜，沿腱膜纖維方向切開約3 cm（如系膜肥厚，可“十”字切開），鈍性分離腹內斜肌、腹橫肌及左側結腸旁溝處與腹腔貫通，根據腸管及系膜周徑擴大該間隙，拖出腸管與皮膚縫合，間斷縫合關閉側腹膜間隙，將腹外斜肌腱膜切口的兩端各縫合一針防止后期撕裂。（2）腹腔鏡組：對于腹腔鏡下Miles 術患者，取左側臍平面腹直肌外緣的戳孔作為造口位置。腹腔操作完成后，向外側游離降乙交界處腹膜外間隙，退出左側腹直肌外緣處的Trocar 至腹膜外間隙，鈍性分離擴大該間隙，與降乙交界處腹膜外間隙會和。以此戳孔為中心環形切除皮膚及皮下組織，直徑約2.5 cm，暴露腹直肌外緣聯合腱膜，縱行切開聯合腱膜（如系膜肥厚，可“十”字切開），以Trocar 為指引進入腹膜外間隙，根據腸管及系膜周徑擴大該間隙，拖出腸管與皮膚縫合，將腹外斜肌腱膜切口的兩端各縫合一針防止后期撕裂，重新建立氣腹后間斷縫合關閉側腹膜間隙。對于腹腔鏡下Hartmann 術患者，腹膜外造口完成后，與腹股溝韌帶平行方向向下延長左下腹戳孔至5～6 cm 作為輔助切口，取出標本，其余操作同腹腔鏡下Miles 術。

1.3 評價指標及方法 比較指標包括造口并發癥及造口功能。造口并發癥包括造口出血、造口壞死、皮膚黏膜分離、造口感染、造口脫垂、造口回縮、造口狹窄、造口旁疝、造口黏膜肉芽腫、皮膚刺激（包括接觸性皮炎、表皮增生、皮膚感染）。其中造口出血、造口壞死、皮膚黏膜分離、造口感染為術后近期并發癥，多于術后1 個月內發生，主要與手術操作相關；其他并發癥為遠期并發癥，主要與患者營養狀況、合并癥、腹內壓、造口功能、排便習慣、造口位置及護理等因素相關。造口功能采用CCFOFI 評分表［4］進行評價，通過電話或當面采訪的方式進行。

1.4 統計學方法 采用SPSS 16 統計軟件。計量資料以（±s）表示，采用獨立樣本t檢驗進行比較；計數資料以n或%表示，采用χ2檢驗進行比較。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 并發癥 隨訪截止至2019 年6 月，中位數為37 個月（18～65 個月）。并發癥情況見表2。造口旁疝按照歐洲疝學會（European Hernia Society，EHS）的造口旁疝診斷及分型標準進行分型［5］，剖腹組中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型分別有3、5、1、2 例，腹腔鏡組中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型分別有9、2、0、4 例，剖腹組以Ⅱ型占比最大，而腹腔鏡組以I 型占比最大。

表2 兩組患者的造口并發癥比較［n（%）］

2.2 兩組的造口功能比較情況 見表3。

表3 兩組患者造口功能比較結果（±s）

表3 兩組患者造口功能比較結果（±s）

組別 n 糞漏 每天排空（造口袋）次數（次）更換造口袋頻率（d）更換造口袋難度（分）更換造口袋時間（min）需協助更換造口袋（分）生活方式改變（分） 總分（分）剖腹組 94 2.55±0.77 1.47±0.68 3.26±1.09 2.41±1.21 1.91±0.58 1.62±0.79 2.48±0.77 15.71±2.57腹腔鏡組 61 2.80±1.00 1.57±0.62 2.38±0.98 1.57±0.50 2.02±0.72 1.28±0.45 2.54±0.94 14.16±2.24 t 值 1.755 0.976 5.149 5.137 0.967 3.032 0.449 3.851 P 值 0.081 0.330 0.000 0.000 0.335 0.003 0.654 0.000

3 討論

目前，尚無關于剖腹及腹腔鏡下腹膜外造口術后并發癥及造口功能差異的研究，但二者存在差異：（1）造口位置不同，剖腹組較外側，腹膜外隧道經過肌纖維，而腹腔鏡組較內側，腹膜外隧道不經過肌纖維；（2）剖腹組無造口處腹壁結構破壞，而腹腔鏡組有造口處Trocar 穿刺造成的腹壁結構破壞。為明確以上差異是否影響二者的并發癥及造口功能，進行此項研究。

本資料中，剖腹組及腹腔鏡組術后近期造口并發癥發生率無明顯差異。遠期并發癥中，造口旁疝及皮膚刺激差異存在統計學意義。剖腹組的平均年齡較高、營養狀況較差，均為造口旁疝的危險因素［6］，但是造口旁疝的發生率比腹腔鏡組低，應歸因于二者的手術操作的差異。可能腹壁結構破壞使得造口旁疝更容易發生。剖腹組腹膜外隧道通過肌纖維，而腹腔鏡組為腹直肌旁造口，腹膜外隧道未通過肌纖維。根據本資料結果，推斷經過肌纖維的乙狀結腸腹膜外造口有利于預防造口旁疝的發生，但需更多的研究驗證。根據EHS 的診斷及分型標準，造口旁疝可分為4 型：（1）造口旁疝≤5 cm 且不伴有切口疝；（2）造口旁疝差異5 cm 且伴有切口疝；（3）造口旁疝＞5 cm 且不伴有切口疝；（4）造口旁疝＞5 cm 且伴有切口疝。剖腹組患者年齡較大、營養狀況較差，且腹部切口較長，易發生切口疝，因此Ⅱ型占最大比重（45%，5/11），腹腔鏡組不宜出現切口疝，I 型占最大比重（60%，9/15）。皮膚刺激主要與糞漏及造口袋頻繁更換相關，而糞漏常由于造口位置不當、造口旁疝使局部不平整、護理不到位等原因所致。本資料中腹腔鏡組平均年齡低于剖腹組，生活自理能力應優于剖腹組，對于腹腔鏡組患者，造口袋的護理相對簡單，但皮膚刺激的發生率高于剖腹組，與造口旁疝的發生率高有相關性，造口旁疝的患者易出現糞漏，易導致造口周圍皮膚刺激。

當前國內外尚無統一的造口功能評價方法，國內的研究多使用自擬的造口功能評價表，即在肛門功能評價表的基礎上進行一定的修改，側重于排便及控便功能［2，7-8］，缺乏足夠的理論依據；國外的研究則側重于造口對生活質量的影響［9-12］。CCFOFI 的優點在于其涵蓋了這兩方面的內容，既有關于排便功能的條目（糞漏、每日排空造口袋次數、更換造口袋頻率），也有關于生活質量的條目（更換造口袋難度、時間、是否需協助更換以及生活方式改變）。剖腹組及腹腔鏡組之間除總分存在統計學差異外，更換造口袋方面也存在差異，這與生活自理能力密切相關。隨訪得知，剖腹組的造口袋底盤易變形，所以更換頻率較高，而底盤易變形的原因較多，比如老年人腹壁薄弱、造口袋貼置不當、護理不到位、造口袋質量不佳等。剖腹組患者的年齡較高，更換造口袋的難度較大，一般需要家人協助，所以更換時間稍短一些。腹腔鏡組的糞漏方面的評分稍高于剖腹組，所以皮膚刺激發生率較高。總體來說，腹腔鏡組的造口功能優于剖腹組，但可能與兩組的年齡差異有關。

本研究歸納了剖腹及腹腔鏡下乙狀結腸腹膜外造口術的不同點，發現腹腔鏡下乙狀結腸腹膜外造口比剖腹手術容易發生造口旁疝及造口周圍皮膚刺激。用CCFOFI 進行造口功能評價，腹腔鏡下乙狀結腸腹膜外造口的功能優于剖腹手術，但可能與兩組患者的年齡差異相關，需進一步的隨機臨床試驗來驗證。不足之處是病例入組并非隨機進行，另外本研究的樣本量尚有進一步擴大的空間。