聚焦解決模式在高齡冠心病伴抑郁患者生活質(zhì)量的應(yīng)用

徐亞琴 何煉英*

21 世紀(jì)我國逐漸步入老年化社會，近10 年來我國冠心病發(fā)病率逐年增加，其中老年人占主要發(fā)病人群［1］，高齡（年齡＞80 歲）患者由于身體機能退化，慢性病增多，生活自理能力下降，慢性病長時期的折磨，使老年抑郁癥的發(fā)病率隨基礎(chǔ)疾病的增多而上升。國外文獻報道，高齡冠心病患者伴有焦慮和抑郁等負(fù)性情緒的患者占69.4%～70.4%［2］，嚴(yán)重影響疾病康復(fù)和生活質(zhì)量。聚焦解決模式［3］通過主訴問題、制定目標(biāo)、解決現(xiàn)存問題、給予反饋和評價5 個步驟，將心理康復(fù)和臨床治療相結(jié)合，在醫(yī)護人員的陪同治療下，使患者身心均達到健康為目的一種臨床護理干預(yù)。該方式更易被老年患者所接受，提高高齡冠心病伴抑郁患者的生活質(zhì)量，延長患者壽命，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2017 年1 月至2018 年3 月在10 個老干部病區(qū)長期住院的老年患者，選擇符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者80 例。根據(jù)數(shù)字表法將80 例患者分成兩組，奇數(shù)組為對照組，偶數(shù)組為觀察組，每組各40例。由專人保管2 組病例資料，兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。兩組患者一般資料比較見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意，患者愿意配合治療并簽署知情同意書。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合1979 年國際心臟病學(xué)會及世界衛(wèi)生組織臨床命名標(biāo)準(zhǔn)化聯(lián)合專題組報告《缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)》者且病程＞1 年；②長期住院的老年患者：本次住院≥5 年，年齡＞80 歲，性別不限。③穩(wěn)定性冠心病患者，按冠心病患者危險分層標(biāo)準(zhǔn)確定為低、中危。④意識清楚，能正確口頭表達或能獨立完成問卷，依從性好，能合作者。⑤Zung 抑郁自評量表（SDS）［4］測評診斷為抑郁癥患者。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他嚴(yán)重的臟器功能改變?nèi)缏宰枞苑螝饽[、肝功能衰竭、心功能Ⅲ～Ⅳ級；②有老年癡呆癥；不愿加入本研究、中途要求退出或失訪者；③未能完成本研究內(nèi)容者；④研究過程中，病情持續(xù)加重或者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥者。

表1 兩組患者一般資料比較（n）

1.2 方法 對照組采用常規(guī)藥物治療，觀察組在對照組治療方法的基礎(chǔ)上給予聚焦解決模式實施護理干預(yù)，在治療和護理的過程中收集問題，采取干預(yù)措施，并在干預(yù)措施后3 個月、6 個月測定評價指標(biāo)。具體措施：（1）主訴問題，成立治療團隊，包括主管醫(yī)生、責(zé)任護士和康復(fù)治療師，制定影響生活質(zhì)量主要原因的查檢表，對觀察組40 例患者認(rèn)真細(xì)致的溝通中發(fā)現(xiàn)，影響生活質(zhì)量的主要原因是“對冠心病的知識不了解”“有氧運動不知道哪個更適合自己”“怕誘發(fā)心絞痛而不敢運動”“缺乏子女的陪伴，平時主要保姆照顧”。（2）根據(jù)患者主訴的問題，制定可行性目標(biāo)，告知患者循序漸進地進行康復(fù)治療，先制定1～2 個短期、合理的并通過努力可實現(xiàn)的預(yù)期臨床康復(fù)目標(biāo)。指導(dǎo)患者或家屬記錄管理日志，內(nèi)容包括三餐飲食的種類和數(shù)量、運動強度（時間、距離）、運動反應(yīng)（有無胸悶胸痛、呼吸急促、面色蒼白或紫紺、冷汗、過度疲乏、興奮、失眠等）、心率、血壓、血糖監(jiān)測值。（3）解決現(xiàn)存問題，加強健康教育，集體宣教1 次/周，30～45 min/次，連續(xù)2 個月；個體一對一教育根據(jù)不同個體而定，隨時指導(dǎo)交流，及時評估，直至患者基本掌握。定期召開座談會，讓患者分享經(jīng)驗、交流心得，1 次/月。有氧運動，由康復(fù)治療師負(fù)責(zé)。步行訓(xùn)練，運動時機選在飯后60～120 min，運動1 次/d 或者5 次/周，運動30～60min/次，≤1 h，步速分為慢步走（70～90 步/min），中速走（90～120 步/min），快速走（120～140 步/min），院區(qū)內(nèi)標(biāo)識好醫(yī)療步行的路線和距離，晴天在室外，雨天可在病區(qū)走廊。醫(yī)療體操：做操時間30 min/（次·天），5 次/周。打太極拳，1 次/d，5 次/周。有氧運動訓(xùn)練方式有集體訓(xùn)練和個體自主訓(xùn)練兩種?；颊吒鶕?jù)情況自己選擇參加。運動項目可以是單一的，也可以是組合、交換，運動強度以心率為運動強度的指標(biāo)（通過運動試驗獲得靶心率或根據(jù)年齡計算靶心率），運動停止后即刻通過自測脈搏來檢測運動中心率，一般數(shù)30 s 橈動脈的搏動數(shù)再乘以2，得出脈率，要求脈率達到靶心率的75%～85%。對基礎(chǔ)心率低的患者可以結(jié)合自我感覺進行運動強度和時間的監(jiān)控?？祻?fù)心理干預(yù)：采用集體和個人相結(jié)合的方法，以座談的方式進行，且要求家屬參加，1 次/周，4 次為1 個療程。引導(dǎo)患者說出對疾病的擔(dān)憂和恐懼，介紹合理的應(yīng)對方法，改善自我管理。鼓勵患者傾訴冠心病并發(fā)癥帶給自己的不便和危害；主動尋求支持，獲得知識及其對自身的有利影響，體會社會、家庭、醫(yī)院支持帶來的全新感受。親屬問候陪伴：與患者親屬溝通，要求患者親屬來院探視≥1 次/周，電話問候溝通≥2 次/周。（4）給予反饋，責(zé)任護士不定期的關(guān)注康復(fù)訓(xùn)練的效果，確定是否達到預(yù)期目標(biāo)，若無，責(zé)任護士應(yīng)及時與主管醫(yī)生溝通，分析產(chǎn)生的原因，并重新制定措施。（5）評價進步，肯定和贊揚患者在康復(fù)過程中取得的進步，增加患者及家屬共同克服困難的信心。

1.3 評價指標(biāo) 分別對兩組患者干預(yù)前、干預(yù)3 個月后、干預(yù)6 個月后進行生活質(zhì)量普適性量表（SF-36 中文版）和抑郁自評量表測定進行評價。（1）生活質(zhì)量普適性量表（SF-36 中文版）［5］：包括11 個條目36 個問題，分別屬于8 個維度，即生理功能（PF）、生理職能（RP）、軀體疼痛（BP）、總體健康（GH）、活力（VT）、社會功能（SF）、情感職能（RE）、精神健康（MH）。分別屬于生理和心理健康兩大類，評分越高，表明健康狀況越好。該量表具有較好的信度和效度。（2）Zung 抑郁自評量表（SDS）：SDS 量表共20 個條目，每個條目按1～4 級評分。20 個條目中各項分?jǐn)?shù)累加，即得到粗分。SDS 總粗分≥41 分，標(biāo)準(zhǔn)分正常上線參考值為53分，標(biāo)準(zhǔn)總分53～62 分為輕度抑郁，63～72 分為中度抑郁，＞72 分為重度抑郁。

1.4 依從性 采用自制的康復(fù)治療登記本，由責(zé)任護士及康復(fù)治療師完成，依從性包括合理用藥和康復(fù)治療按醫(yī)囑完成項目兩部分，80%～90%的病歷能完成該治療方案的為依從性好；60%～70%病歷能完成該治療方案的為依從性一般；＜60%的為依從性差。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPPS 17.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后SDS 評分比較 見表2。

表2 兩組患者Zung抑郁自評量表得分比較［分，（±s）］

表2 兩組患者Zung抑郁自評量表得分比較［分，（±s）］

組別 n 干預(yù)前 干預(yù)3 個月后 干預(yù)6 個月后 t 值 P 值觀察組 40 61.33±6.47 54.13±8.59 55.25±7.32 3.936 ＜0.001對照組 40 61.45±7.44 59.57±4.77 58.89±6.78 1.311 0.191 t 值 0.077 3.502 2.307 P 值 0.939 ＜0.001 0.022

2.2 兩組患者治療依次性比較 見表3。

表3 兩組患者治療依從性比較

2.3 兩組患者生活質(zhì)量普適性量表（SF-36 中文版）評分比較 見表4。

表4 兩組患者生活質(zhì)量普適性量表（SF-36中文版）評分比較［分，（±s）］

表4 兩組患者生活質(zhì)量普適性量表（SF-36中文版）評分比較［分，（±s）］

注：t1、P1 為觀察組干預(yù)3 個月后與干預(yù)6 個月后的比較

組別 n 生理功能 生理職能 軀體疼痛 總體健康 活力 社會功能 情感職能 精神健康干預(yù)前觀察組 40 71.3±26.2 61.7±27.7 55.4±19.1 44.4±16.8 55.3±13.5 77.5±12.1 78.2±15.5 66.4±10.1對照組 40 68.2±11.3 47.7±20.6 77.9±15.1 46.5±12.7 50.9±13.6 71.0±16.2 61.2±12.6 54.6±11.1 t 值 0.687 2.564 2.468 0.631 1.452 2.033 3.166 2.506 P 值 0.493 0.011 0.014 0.529 0.148 0.043 0.002 0.013干預(yù)3 個月后觀察者 40 77.4±21.5 66.5±19.7 58.9±17.3 52.7±13.8 80.3±19.3 80.3±19.3 73.9±16.7 68.8±14.5對照組 40 69.7±10.8 55.8±13.6 66.2±11.9 47.3±9.7 71.7±14.2 71.7±14.2 63.4±13.8 57.6±12.9 t 值 2.024 2.872 2.799 2.025 2.270 2.270 3.029 3.650 P 值 0.044 0.005 0.029 0.044 0.024 0.024 0.003 ＜0.001干預(yù)6 個月后觀察組 40 86.5±12.4 82.6±20.4 71.2±18.7 59.8±16.3 66.1±15.3 89.3±15.1 88.1±23.3 74.7±10.3對照組 40 75.3±14.2 60.5±32.9 85.3±17.0 49.6±19.3 58.1±17.8 79.7±21.3 69.5±22.7 63.1±15.6 t 值 3.757 3.610 2.227 2.554 2.156 2.325 3.616 3.925 P 值 ＜0.001 ＜0.001 0.027 0.011 0.032 0.021 ＜0.001 ＜0.001 t1 值 2.319 3.591 3.054 2.103 3.646 2.323 3.133 2.098 P1 值 0.021 ＜0.001 0.003 0.037 ＜0.001 0.021 0.002 ＜0.001

3 討論

冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ê喎Q冠心病）是一種慢性終身疾病，也是目前公認(rèn)的心身疾病，在其病程中，患者易產(chǎn)生焦慮、抑郁、緊張、恐懼、孤獨等負(fù)性情緒。文獻表明無論何種類型的冠心病，焦慮和抑郁的發(fā)生率均較高［6］。國內(nèi)曹晶晶等［7］對80 例高齡冠心病患者進行漢密頓抑郁量表和老年抑郁量表評定，61%～67%的患者合并有抑郁癥。抑郁情緒能對冠心病的預(yù)后產(chǎn)生巨大影響，易出現(xiàn)動力缺乏、活動喪失等特征及悲觀、抑郁相聯(lián)系的認(rèn)知和軀體方面的感受，或是有關(guān)死亡的思想和自殺觀念，這些負(fù)性情緒直接影響患者的治療效果和生活質(zhì)量。聚焦解決模式是20 世紀(jì)70年代由Steve 提出，在臨床護理工作中應(yīng)用較為廣泛的一種心理干預(yù)模式［8］。本資料結(jié)果顯示，聚焦解決模式干預(yù)前，兩組患者SDS 評分均處于較高水平，干預(yù)3 個月后和干預(yù)6 個月后與對照組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明聚焦解決模式能較好改善患者抑郁的情緒，增加患者自信心，降低負(fù)性情緒的影響，積極樂觀地面對生活。

與傳統(tǒng)的問題解決模式相比，該模式在充分尊重個體，相信個體自身資源和潛能的前提下，強調(diào)創(chuàng)造性和非理性思維在達成目標(biāo)中的重要性，將解決問題的關(guān)注點集中在個體的正向方面，并且尋求最大地挖掘個體的力量、優(yōu)勢和潛能［9］。本研究在康復(fù)治療團隊的干預(yù)下，采用個體化的康復(fù)運動技術(shù)，更能適合不同患者的需求，結(jié)果顯示，觀察組患者的依從性為90%，與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明聚焦解決模式能提高對慢性病健康教育的效果，增加患者服藥和康復(fù)訓(xùn)練的依從性。

聚焦解決模式以人為中心，強調(diào)護理關(guān)注的重點是患者存在的問題和潛在的抗病能力，從而幫助患者主動提高自身的適應(yīng)性和康復(fù)水平。本資料中采用SF-36量表對老年冠心病伴抑郁患者生活質(zhì)量進行評價，發(fā)現(xiàn)觀察組的生活質(zhì)量項目均明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。其中觀察組干預(yù)3 個月后和干預(yù)6 個月后SF-36 評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），聚焦解決模式能提高患者的自我效能和生活質(zhì)量，長遠的效果更為顯著。

綜上所述，聚焦解決模式結(jié)合康復(fù)運動技術(shù)能有效提高長期住院的高齡冠心病患者的生活質(zhì)量，幫助患者樹立積極樂觀的心態(tài)，降低抑郁等負(fù)面情緒，最終延長壽命，該模式值得在老年?？撇》?、療養(yǎng)機構(gòu)推廣。