吞咽造影評價改良球囊擴張技術于腦卒中后咽部功能的臨床療效觀察

周文姬 林小余 歐曉鳳 黃麗琴

吞咽障礙是指將食物從口腔到胃內轉移過程的功能障礙，是腦卒中患者臨床常見并發癥之一，常導致患者發生脫水、誤吸、肺炎等并發癥，增加了患者不良預后及死亡的風險［1］。目前治療腦卒中后吞咽障礙的方法多樣，包括肉毒素等藥物注射、手術治療、康復訓練等，有研究表明，球囊擴張技術對腦卒中后吞咽功能障礙的效果較好［2-3］，但缺少量化的評價標準，缺乏循證醫學證據，吞咽造影可有效提供吞咽障礙的癥狀和部位，以及咽通過時間等。本文收集本院66 例通過改良球囊擴張技術治療的吞咽障礙患者，經過吞咽造影評估患者吞咽功能改善情況，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年1 月至2019 年12 月本院收治的66 例腦卒中后吞咽功能障礙患者作為研究樣本。納入標準：（1）年齡40～80 歲者；（2）診斷符合1995 年全國第四屆腦血管病學術會議通過的各類腦血管病診斷要點，同時經吞咽造影確診環咽肌不完全開放或不開放，患有環咽肌失弛緩癥者；（3）發病時間1個月至1 年者；（4）神志清醒，能配合治療及檢查者；（5）患者及患者家屬同意參與此次研究，并簽署知情同意書者。排除標準：（1）既往有咽障礙患病史者；（2）伴隨精神疾病者；（3）咽喉部存在異常者，由于后天手術和創傷導致的咽喉損傷者；（4）無吞咽動作者；（5）硫酸鋇造影劑過敏者；（6）不愿參與研究的患者及不遵循醫囑的患者；（7）有重要臟器功能衰竭或病情危重的腦卒中患者以及癌癥等對患者生存質量的影響超過腦卒中后吞咽功能障礙的疾病或狀態者。根據隨機對照原則將66 例自愿患者進行分組，每組各33 例。對照組男14 例，女19 例；平均（66.30±10.26）歲；病程（6.06±3.52）個月。觀察組中男17 例，女16 例；平均（61.79±12.85）歲；病程（6.91±3.57）個月。兩組患者性別、年齡、病程比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者性別、年齡、病程基本情況（±s）

表1 兩組患者性別、年齡、病程基本情況（±s）

組別 性別（n） 年齡（歲） 病程（月）男女觀察組 17 16 61.79±12.85 6.91±3.57對照組 14 19 66.30±10.26 6.06±3.52 χ2/t 值 0.574 1.578 0.973 P 值 0.459 0.120 0.334

1.2 方法 （1）治療方法：對照組患者進行常規吞咽康復訓練30 min/次，2 次/d，5 次/周，共3 周，具體項目包括：①通過吹起、微笑、縮唇等動作進行面頰、唇的吞咽肌訓練，增加唇部力量；②讓患者進行舌頭的抬起、下壓、伸縮、平移等運動，必要時通過舌壓板加大難度，提高舌肌力量；③進行聲帶開合訓練：先深呼吸，直到不能再吸入空氣，再屏住呼吸5 s 后進行均勻的吐氣清嗓動作，使聲門反復的開合，達到訓練目的；④用冰棉棒刺激咽弓基底部；⑤發聲練習：在患者聲門緊閉時突然發聲；⑥讓患者在吞咽過程中盡量提高咽喉部位，并盡可能延長提高時間；⑦讓患者呼吸屏氣后進行吞咽，之后自主咳嗽，以達到清除滯留物的目的；⑧不同性狀食物調制及進食指導訓練。觀察組在對照組基礎上增加球囊擴張術治療1 次/d：將14 號超滑導尿管從一側鼻孔中插入食管，當確定導尿管已經完全通過環咽肌（28～30 cm）后，將外端和生理鹽水注射裝置連接。向導尿管中注入6～8 ml 生理鹽水使球囊擴張，將導尿管緩慢向外拉出，當出現有阻力的感覺或拉不動時做好標記，表明是失弛緩的環咽肌所處位置，以便下次進行治療。然后抽出2～5 ml 生理鹽水，繼續向外拉，根據阻力的大小判斷環咽肌的收縮程度。調整生理鹽水含量，當球囊有輕微阻力而無法恰好拉出時，停留5～10 s，再將生理鹽水全部抽出，休息30 s 后再次重復以上步驟8～10 次，讓球囊緩慢的上下移動，使環咽肌得到充分的擴張，降低肌張力。進行治療1 次/d，治療5 d/周，生理鹽水根據好轉程度緩慢增加，最大量為8 ml。擴張后，根據具體病情，給予普米克令舒霧化吸入，防止黏膜水腫，減少黏液分泌。（2）評估方法及觀察指標：采用吞咽造影分析觀察患者治療前后的吞咽功能改善情況，對全過程進行錄像分析。通過儀器透視和回放錄像進行吞咽過程觀察，比較兩組患者吞咽功能情況。①咽通過時間：指鋇劑進入口咽至鋇尾到達食管開口的時間，時間越短表示吞咽功能越好；②功能性經口攝食量表（functional oral intake scale，FOIS）［4］評分，1分：不能經口進食；2 分：依賴鼻飼管進食，能以最小量嘗試進食食物或液體；3 分：依賴鼻飼管進食，能經口進食單一質地食物或液體；4 分：能完全經口進食單一質地食物；5 分：能完全經口進食多種質地食物，但需特殊準備或代償；6 分：能完全經口進食，不需特殊準備，但對食物有特殊限制；7 分：能完全經口進食且沒有限制。

1.3 統計學分析 采用SPSS 20.0 統計軟件。計量資料以（±s）表示，當符合正態分布時，采用t檢驗；不符合正態分布時，采用秩和檢驗。計數資料以n表示，采用χ2檢驗。當出現兩組基線不均衡時，采用一般線性模型進行校正。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后咽通過時間比較 見表2。

2.2 兩組患者治療前后FOIS 評分比較 見表3。

表2 兩組患者治療前后咽通過時間比較［s，（±s）］

表2 兩組患者治療前后咽通過時間比較［s，（±s）］

組別 治療前 治療后 χ2/t 值 P 值實驗組 0.994±0.107 0.709±0.129 9.019 ＜0.01對照組 1.0161±0.101 0.817±0.935 7.252 ＜0.01 χ2/t 值 0.844 3.906 P 值 0.42 ＜0.01

表3 兩組患者治療前后FOIS評分比較［分，（±s）］

表3 兩組患者治療前后FOIS評分比較［分，（±s）］

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，#P＜0.05

組別 治療前 治療后實驗組 1.66±0.280 4.21±1.160*#對照組 1.55±0.300 2.720±0.880*

3 討論

隨著社會老齡化的發展，腦卒中的發病率越來越高，而其中約有半數的患者遺留不同程度的吞咽困難［5］。目前臨床上針對腦卒中后吞咽困難采用多種治療手段，球囊擴張技術是一種創新的方法，有研究發現，球囊擴張技術可以增加單側腦干卒中患者的皮質-腦干-吞咽肌的傳導通路興奮性，證實了球囊擴張技術的中樞機制［6］，此外，吞咽造影技術在臨床上可有效反映腦卒中后吞咽障礙患者的咽部功能改善情況，對吞咽障礙的癥狀及部位均能得到有效的觀察，本文采用吞咽造影技術評價改良球囊擴張技術治療前后患者咽通過時間以及FOIS 評分的變化，結果表明，常規吞咽康復訓練對吞咽障礙具有一定的效果但程度次于改良球囊擴張技術。

綜上所述，改良球囊擴張技術在腦卒中后吞咽障礙患者中的臨床效果優于常規康復訓練，而采用吞咽造影技術可以有效的觀察到患者咽部情況，以及吞咽時間等量化數據，但仍存在一些不足，比如吞咽造影的量化程度還不夠，舌骨位移程度、環咽肌開放程度等細化信息還無法得到有效的利用，此外，本研究的結果還受到樣本量的大小、儀器的先進程度等影響，還需進一步加強研究。