前置胎盤剖宮產術全身麻醉與硬膜外麻醉質量與安全性

季麗霞 朱丹艷 鄭俊偉

1.浙江省金華市中心醫(yī)院(321000)；2.浙江省金華市金東區(qū)澧浦鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院

前置胎盤是妊娠期常見嚴重并發(fā)癥[1]。臨床可見陰道反復出血，若處理不及時可導致大出血[2]。剖宮產被視為處理前置胎盤最有效的手段，對積極挽救母嬰生命發(fā)揮重要作用。由于手術刺激會給產婦帶來強烈應激反應，不僅妨礙手術實施，也會給胎兒產生不利影響，選擇合理有效的麻醉方式尤為重要。全身麻醉或硬膜外麻醉是臨床常用手術麻醉方法，然而是否適用于前置胎盤剖宮產術中麻醉仍有較大爭議[3]。鑒于此，本研究擬對比分析兩種麻醉方式用于前置胎盤剖宮產術的麻醉質量與安全性，為臨床麻醉方式的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經本院倫理委員會審批同意，選取2017年1月—2020年8月本院收治的因前置胎盤行剖宮產手術患者臨床資料。納入標準：①符合《前置胎盤的臨床診斷與處理指南》診斷標準[4]，經產后確診；②孕周≥36周；③美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級為Ⅰ～Ⅱ級；④符合剖宮產指征，無麻醉禁忌證；⑤擇期行剖宮產，術前無鎮(zhèn)痛藥物服用史；⑥患者及家屬簽署知情同意書。排除標準：①嚴重肝、腎、心、肺等重要臟器功能不全，凝血功能異常，血液系統(tǒng)疾病，自身免疫系統(tǒng)疾病，精神疾病，嚴重感染性疾病，惡性腫瘤等；②患有妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓等其他妊娠合并癥；③急診行剖宮產術者；④近期服用鎮(zhèn)靜藥物或對凝血功能產生影響的相關藥物者；⑤不符合剖宮產指征或不耐受麻醉等。根據麻醉方式的不同分為全身麻醉組和硬膜外麻醉組。本研究經本院倫理委員會審批。

1.2 麻醉方法

所有產婦術前均常規(guī)檢查，評估產婦及胎兒狀況，做好術前準備工作。

1.2.1全身麻醉入室后建立2路靜脈通道，監(jiān)測無創(chuàng)血壓(BP)、心率(HR)、心電圖(ECG)以及血氧飽和度(SpO2)等生命體征。誘導麻醉采用靜脈輸注1.5mg/kg氯化琥珀膽堿注射液(上海旭東海普藥業(yè)有限公司)、2.0mg/kg丙泊酚注射液(北京費森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司)和1.0μg/kg鹽酸瑞芬太尼注射液(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司)。插管后接機械通氣，呼吸頻率10～12次/min，潮氣量8～10ml/kg，維持EtCO2在35～45mmHg，根據EtCO2數值調整呼吸參數。氣管插管后吸入七氟烷(上海恒瑞醫(yī)藥有限公司)維持，取出新生兒后，停吸七氟烷，麻醉維持采用靜脈持續(xù)輸注0.1～0.5μg/kg/min鹽酸瑞芬太尼、4～6mg/kg/h丙泊酚及間斷靜脈推注2mg維庫溴銨(浙江仙琚制藥股份有限公司)。

1.2.2連續(xù)硬膜外麻醉入室后建立靜脈通道，常規(guī)生命體征監(jiān)測。患者取左側臥位，于L1～2間隙或L2～3間隙行穿刺并向頭端置管3～4cm，置管成功后給予試驗劑量2%鹽酸利多卡因(湖南科倫制藥有限公司)3ml，觀察5min，未見蛛網膜下隙阻滯等異常后，給予硬膜外腔注入2%利多卡因15ml。根據需要追加2%利多卡因，調整麻醉平面至T6后開始手術。術中密切觀察兩組患者生命體征變化，若產婦出血過多則輸注膠體液、晶體液擴容；當血紅蛋白下降低于70g/L時輸紅細胞懸液及血漿；依據患者血壓情況，必要時給予升壓藥物。

1.3 觀察指標

①麻醉質量：麻醉用藥至起效(符合切皮要求)時間、麻醉用藥誘導至胎兒娩出時間及術中麻醉效果優(yōu)良率。產婦肌松良好未出現疼痛為優(yōu)；產婦肌肉松弛度尚可，出現輕微疼痛，尚可忍受為良；產婦麻醉效果欠佳，疼痛明顯，無法完成手術，或牽拉反應明顯需復合其他麻醉方式或中途改為其他麻醉方式為差[5]。②圍術期指標：手術時間、術中出血量、術中輸液量、術中輸血量、升壓藥使用等。③血流動力學指標：麻醉誘導前(T0)、麻醉后5min(T1)、手術切皮(T2)、胎兒娩出(T3)、手術結束(T4)時心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)、平均動脈壓(MAP)等血流動力學指標。④妊娠結局及不良反應：新生兒1min Apgar、5min Apgar、產婦產后出血情況等，患者發(fā)生低血壓、惡心嘔吐、呼吸困難、頭暈頭痛等不良反應情況。

1.4統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 一般情況

全身麻醉組48例，年齡(32.4±1.9)歲(26～36歲)，孕周(38.1±1.9)周(36～40周)，體質指數(BMI)(23.8±2.6)kg/m2，孕次(3.8±1.0)次(1～6次)，產次(1.91±0.54)次(0～4次)；完全性前置胎盤31例，合并胎盤粘連、植入22例。硬膜外麻醉組52例，年齡(32.8±1.9)歲(25～37歲)，孕周(38.1±1.9)周(36～41周)，BMI(23.9±2.6)kg/m2，孕次(3.8±0.9)次(1～6次)，產次(2.0±0.6)次(0～4次)；完全性前置胎盤35例，合并胎盤粘連、植入23例。兩組比較無差異(P>0.05)。

2.2 麻醉質量比較

全身麻醉組麻醉用藥至起效時間(2.75±0.54 min)、麻醉用藥誘導至胎兒娩出時間(10.68±1.88 min)均少于硬膜外麻醉組(14.58±1.75 min、21.84±2.38 min)(t=46.276、25.856，均P<0.001)。全身麻醉組麻醉效果優(yōu)43例、良3例，差2例，優(yōu)良率95.8%(46/48);硬膜外麻醉組麻醉效果優(yōu)30例、良12例、差10，優(yōu)良率80.8%(42/52)。全身麻醉組麻醉效果優(yōu)良率高于硬膜外麻醉組(χ2=5.364，P=0.021)。

2.3 圍術期指標比較

全身麻醉組手術時間、術中出血量、術中輸液量、術中輸血量及升壓藥使用率均高于硬膜外麻醉組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組圍術期指標比較

2.4 血流動力學指標比較

兩組T0時HR、SpO2、MAP均無差異，且兩組T0、T1、T2、T3、T4時SpO2均無差異(均P>0.05)，硬膜外麻醉組T1、T2、T3、T4時HR低于全身麻醉組，MAP高于全身麻醉組(P<0.05)。組內比較，兩組T1、T2、T3、T4時HR均高于T0時，MAP低于T0時(P<0.05)。見表2。

表2 兩組各時點血流動力學指標比較

2.5 分娩結局及不良反應

兩組新生兒出生1min Apgar、5min Apgar及產婦產后出血等均無差異(P>0.05)。全身麻醉組低血壓、惡心嘔吐、呼吸困難、頭暈頭痛等不良反應發(fā)生率高于硬膜外麻醉組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組分娩結局及不良反應情況比較

3 討論

前置胎盤是一種常見的異常妊娠狀況，國外報道發(fā)病率為0.5%，國內發(fā)病率為0.24%～1.57%[6]。前置胎盤將增加產后出血和早產等不良妊娠結局風險，建議及早診治及早干預[7]。剛君等[8]研究認為前置胎盤對圍術期情況及妊娠結局的影響較大，積極采取防治措施對改善妊娠結局意義重大。剖宮產是臨床解決前置胎盤的公認手段，合適的麻醉方案是確保母嬰健康、降低手術應激反應的重要環(huán)節(jié)。

雖然產科麻醉指南中明確指出剖宮產手術中麻醉方式的選擇應結合手術緊急程度、產婦綜合狀況等因素全面評估而確定，但由于當前對前置胎盤剖宮產的麻醉認識仍處于逐漸深入的階段，如何選擇適合前置胎盤患者的麻醉方式仍有較大爭議[9]。椎管內麻醉是剖宮產首選麻醉方式，其安全性已被臨床廣泛證實。近年來隨著麻醉技術的發(fā)展，全身麻醉逐漸用于產科，但其安全性與麻醉效果尚需進一步探究[10]。本研究比較了全身麻醉與椎管硬膜外麻醉用于前置胎盤剖宮產術臨床效果，結果顯示全身麻醉組患者麻醉用藥至起效時間、麻醉用藥誘導至胎兒娩出時間均少于硬膜外麻醉組，提示胎兒窘迫等行緊急剖宮產手術時，全身麻醉因誘導迅速優(yōu)于硬膜外麻醉，可用于術前沒有硬膜外置管的剖宮產麻醉，縮短DDI(診斷至分娩間隔時間)。分析原因，局麻藥硬膜外阻滯達到剖宮產手術平面的時間慢于全身麻醉的鎮(zhèn)靜、肌松藥物起效時間。本研究硬膜外麻醉的麻醉效果優(yōu)良率低于全身麻醉，可能因患者之前多次硬膜外阻滯致硬膜外間隙出現粘連，從而局麻藥擴散不佳，或導管中途脫出，或硬膜外導管進入椎間孔擴散范圍有限等原因。全身麻醉是通過吸入、靜脈注射等途徑使麻醉藥物進入患者體內，產生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松的作用，效果確切，可作為硬膜外阻滯效果不佳、阻滯不全時的改選麻醉方式。

既往研究表明[11]，剖宮產術中麻醉對圍術期指標影響較大，這對如何選擇理想麻醉方式提出較高要求。本研究結果顯示，全身麻醉組手術時間、術中出血量、術中輸液量、術中輸血量及升壓藥使用率均高于硬膜外麻醉組，與史紹鳳等[12]結果基本一致。提示硬膜外麻醉對縮短手術時間、降低術中出血量、輸血量及輸液量均有較好優(yōu)勢。比較兩種麻醉方式血流動力學指標，硬膜外麻醉組T1、T2、T3、T4時HR低于全身麻醉組，MAP高于全身麻醉組；兩組T0、T1、T2、T3、T4時SpO2均無差異；組內比較，兩組T1、T2、T3、T4時HR均高于T0時，MAP低于T0時，與楊曉燕、金鑫等[13-14]研究結果相符。上述研究結果表明，相比于全身麻醉硬膜外麻醉對前置胎盤剖宮產患者血流動力學指標影響較小。分析其原因：全身麻醉及氣管插管可能會增加患者應激反應程度，在術中操作時患者HR、MAP等血流動力學指標可發(fā)生明顯變化；硬膜外麻醉通過對交感神經系統(tǒng)的阻滯而抑制機體刺激反應，因而術中操作也不會對患者血流動力學指標產生較大影響。硬膜外麻醉通過有效緩解血流動力學指標的改變而利于降低術中出血或低血壓，從而降低輸血量及升壓藥使用率。

有研究表明[15]，全身麻醉可能對胎兒產生不利影響。本研究結果顯示，兩組新生兒1min Apgar、5min Apgar及產婦產后出血等均無差異，與王曉毅等[16]結果相符。提示全身麻醉或硬膜外麻醉對前置胎盤剖宮產的妊娠結局影響均較小。與既往研究有差異，我們分析認為可能與所選樣本量較小、個體差異等因素有關。進一步研究發(fā)現，全身麻醉組低血壓、惡心嘔吐、呼吸困難、頭暈頭痛等不良反應發(fā)生率高于硬膜外麻醉組，提示全身麻醉可能會給患者帶來較高的不良反應，可能與全身麻醉藥物維持用量多、藥物副作用等有關。

綜上所述，與硬膜外麻醉相比，全身麻醉用于前置胎盤剖宮產麻醉質量佳，效果確切，起效迅速，可作為緊急搶救剖宮產的優(yōu)先選擇；硬膜外麻醉用于前置胎盤剖宮產的圍術期指標及血流動力學均略優(yōu)于全身麻醉，并可有效降低不良反應發(fā)生率。兩種麻醉方式對妊娠結局影響均較小，臨床上可根據產婦病情合理選擇麻醉方式。