責任制管理模式對瘢痕妊娠子宮動脈栓塞術聯合清宮術治療患者應激反應及術后恢復效果

佟 雪

河北省唐山市婦幼保健院(063000)

瘢痕妊娠(CSP)是剖宮產術后的重要并發癥之一。由于該并發癥常伴大出血、子宮破裂或子宮切除，甚至伴有喪失生育功能和生命的危險，臨床需謹慎對待，有學者認為CSP一經發現應終止妊娠，避免造成女性生殖能力喪失[1-3]。目前CSP主要治療方法為藥物療法、腹腔鏡手術、陰式手術等，但治療效果一般，部分患者最終需切除子宮。與造影技術相結合的子宮動脈栓塞術，作為一種微創治療方法，不僅能短暫阻斷患者子宮部位血液流動，還能最大限度保護局部組織，廣泛應用于子宮肌瘤、多原因引起的大出血等[4]。責任制管理是通過建立第一責任人負責制并集合急救、心理、生活起居等系列規范化管理干預，制定和采取對CSP患者救治的相關有效措施，提升治療效果[5]。剖宮產后CSP患者一旦出現大出血往往情況危急。本研究探討責任制管理模式對CSP患者子宮動脈栓塞術聯合清宮術治療術中應激情況及術后VAS評分、情緒狀態的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2019年1月—2020年6月本院接收的兇險剖宮產后CSP患者102例，均給予雙側子宮動脈介入造影栓塞術和清宮術治療。納入與排除標準[6]：確診為CSP且存在出血或明顯出血征兆；無嚴重凝血功能障礙和心肝腎等功能性障礙、無惡性腫瘤；意識清醒，與醫生正常溝通交流，無精神類疾病。排除臨床資料不齊全、合并多器官損傷、傳染性疾病、精神障礙無法交流的患者。根據本院實行責任制管理模式分管理組和對照組。所有患者及家屬均知情本研究并接受術后隨訪。本研究經本院倫理委員會審批。

1.2 手術方法

兩組患者術前均為同一醫護團隊完成醫療操作。行常規術前準備，給予患者對癥處理和心電監護、靜脈輸液，必要時給予輸血維持生命體征。采用碘佛醇對比劑造影確定出子宮動脈后，計算藥物用量，明膠海綿栓塞兩側子宮動脈，分別行雙側子宮動脈造影觀察血流情況，以血流明顯放或子宮供血減少、消失為栓塞有效。30min后，若患者生命體征穩定、腹痛情況不明顯，下腹部壓迫子宮仍無陰道出血，為手術成功行拔管包扎。

1.3 管理干預

對照組患者采取常規醫療處置及健康宣教，包括情緒疏導、飲食指導等。觀察組行責任制管理干預，對醫務工作者培訓，提高對CSP出血征兆的鑒別能力和對出血相關因素了解，提升對風險的評估能力和急救能力，培訓考核成功后上崗。落實首次醫療接觸責任制管理制度，醫務工作者為治療全程第一責任人，密切觀測產婦體征及精神情況，主動與患者溝通了解并安撫患者情緒；執行醫療操作時細心嫻熟，避免增加產婦緊張情緒；耐心向家屬講解手術的必要性和存在的風險，進行健康宣教，囑托產婦注意休息、適當康復鍛煉、注意衛生和消毒處理，若發現異常及時向醫生報告處理。

1.4 觀察指標

記錄患者完全栓塞時間、術中應激反應情況，檢測患者術中與術前皮質醇(Cor)和促腎上腺皮質激素(ACTH水平)。子宮栓塞術手術效果：術后B超檢查觀察病灶供血情況。術后采用視覺模擬疼痛評分表(Vas)評價患者疼痛情況，0～10分，分值越高疼痛越明顯；采用焦慮自評量表(SAS)及抑郁自評量表(SDS)進行患者術后情緒評估，SAS <50分表示無焦慮，50～59分表示輕度焦慮，60～69分表示中度焦慮，≥70分表示重度焦慮。SDS<53分表示無抑郁，53～62分表示輕度抑郁，63～72分表示中度抑郁，≥73分表示重度抑郁。術后3d對患者進行治療滿意度評價，治療滿意度=滿意+基本滿意。

1.5 統計學分析

2 結果

2.1 基本情況

管理組51例，年齡(33.4±2.2)歲(24～45歲)，體重(54.6±2.7)kg(50～60kg)，孕次(2.3±0.5)次(1～5次)，孕周(38.9±1.2)周(36～40周)。對照組51例，年齡(35.2±2.0)歲(24～45歲)，體重(55.1±2.7)kg(50～60kg)，孕次(2.5±0.6)次(1～5次)，孕周(39.1±1.2)周(36～40周)。兩組一般性臨床資料無差異(P>0.05)。

2.2 子宮動脈造影及栓塞術

兩組動脈造影征象未見差異(P>0.05)，見表1。兩組患者均采用雙側子宮動脈栓塞法術前干預，均完全栓塞，未發生再次出血情況。

表1 兩組患者動脈造影征象情況[例(%)]

2.3 患者術中應激反應

兩組患者術中均不同程度出現應激反應，但管理組更明顯。見表2。

表2 兩組患者術前、術中應激反應指標比較

2.4 患者術后疼痛及情緒不良情況

術后Vas評分對照組(4.76±0.53)分高于管理組(3.07±0.49)分(χ2=3.472，P=0.031)；術后兩組患者不良情緒均有所降低，且管理組低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者手術前后情緒評分對比(分，

2.5 患者治療滿意度

管理組患者治療滿意度94.1%(48/51)高于對照組72.6%(37/51)(χ2=21.052，P=0.000)。

3 討論

CSP大出血是臨床常見急腹癥，與剖宮產發生關系密切，但具體發病機制尚未完全清楚[7]。預防大出血是臨床治療CSP原則，目前主要治療方式是藥物療法和手術療法等，以排除妊娠物、減少出血量和保留生殖功能為首要治療原則。單純依靠患者自身凝血功能、肌纖維收縮或手術電凝止血效果一般[7]。隨著造影技術發展與逐步成熟，在子宮血管人工造影，觀察血流征象后采用明膠海綿顆粒栓塞,可快速阻斷子宮動脈對子宮供血進而避免大出血[8]。明膠海綿，是一種可吸收材料，術后3個月完全吸收，不會影響患者毛細血管網和其他方面受損[9]。

手術治療仍存在一定風險性，因此建立責任管理制度或可規避風險、提升治療滿意度并緩解醫患矛盾。結合本研究結果來看，兩組患者手術方面沒有顯著差異，但實施責任制干預組患者術中應激反應情況更低，術后VAS、SAS、SDS評分均更低。提示通過結合風險管理、心理干預和健康宣教等為一體的責任制干預手段，有效改善了患者的焦慮抑郁情緒和痛覺情況；同時首次醫療接觸的醫護人員作為第一責任人，可更好掌握患者資料，對病情變化及情緒變化感知度更高，能發現并判斷患者可能存在的風險因素，制定風險預案以提升治療效果；其次，告知患者及家屬治療方案，解答家屬疑問并對實施心理安撫工作，提升了總體治療滿意度。

綜上所述，責任制管理模式能有效降低CSP出血患者子宮動脈栓塞術聯合清宮術治療術中應激反應，降低患者術后VAS評分，改善情緒狀態，提示治療滿意度，利于術后恢復。