質子泵抑制劑在預防外科手術患者圍手術期應激性潰瘍的應用分析

李 莉, 邵 兵, 劉琳琳,姜美嫻,崔 穎

0 引言

應激性潰瘍(Stress ulcer,SU)主要是指機體在應激狀態下,出現消化道黏膜的病變,可見局部的糜爛、出血、潰瘍等癥狀。質子泵抑制劑(PPI)屬于抑制胃酸分泌的藥物,臨床應用廣泛,不僅在消化內科治療上應用較多,在外科的圍術期用量也較大,主要用于預防應激性潰瘍[1-2]。研究指出,隨著PPI的應用越來越廣泛,相關的問題也越來越多,臨床需要積極處理和解決出現的問題[3]。本研究對我院外科手術患者的PPI使用情況進行總結和分析,為圍手術期PPI的規范使用提供依據，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選取我院外科2018年1-8月出院的手術患者,按照入排標準篩選患者。納入標準:①在外科手術圍術期應用PPI并進行手術的患者；②相關的臨床資料完整。排除標準:①患者入院時出現消化道出血；②在住院期間出現新發消化道疾患；③患者在入院前已有消化道潰瘍且處于治療之中。查閱患者病史,調查患者在圍手術期PPI的應用相關情況。

1.2 研究方法 回顧性分析患者的臨床資料,主要有如下內容:性別、年齡、診斷、住院時間、手術類別、手術時間、應激性潰瘍的危險因素、PPI種類、用法用量、用藥途徑、治療療程、合并用藥、藥物作用、藥物相關的不良反應。

1.3 用藥指征 具有以下至少1項高危因素[4]:①機械通氣的時間在48 h以上;②1年內有胃腸道潰瘍病史;③嚴重的外傷;④患者凝血功能障礙;⑤膿毒血癥患者;⑥休克;⑦嚴重燒傷;⑧嚴重低血壓患者;⑨急性肝、腎功能衰竭患者。如果包含以下情形也應考慮預防用藥:①年齡在65歲以上;②多器官功能衰竭。若同時存在如下任何2項危險因素時需要預防用藥[5]:①重癥病房住院時間在1周以上;②糞便隱血持續3 d以上;③應用大劑量糖皮質激素;④使用糖皮質激素，同時應用非甾體類抗炎藥。預防應用PPI,用法、用量及療程分析:應用最小劑量,1次/d,使用時間5 d。不宜預防性應用PPI的情況:①Ⅰ級、Ⅱ級手術;②非大劑量應用激素的情況;③患者1年內無潰瘍病史,有惡心嘔吐癥狀。

1.4 用藥合理性評估 參考相關的文獻研究[6],制定圍術期用藥合理性評估表格,見表1。

表1 圍術期用藥合理性評估標準

2 結果

2.1 基本情況分析 男312例(59.31%),年齡18～82歲,平均年齡(61.32±12.76)歲;女214例(40.69%),年齡20～80歲,平均年齡(62.24±13.36)歲。 對患者的給藥劑量、途徑及頻次情況進行分析,見表2。

表2 患者應用質子泵抑制劑預防應激性潰瘍的基本情況

2.2 用藥時間選擇、住院時間及PPI使用情況 不同手術類別的患者,使用PPI的用藥時間主要是術后給藥,合計321例,占61.03%;術前給藥的患者合計205例,占38.97%,住院天數比較上,腸道及胃部手術患者住院時間較長,PPI用藥療程也較長,見表3。

表3 不同手術患者類別的住院時間及 PPI使用情況

2.3 PPI合理用藥的評估 參考合理用藥評估表,對納入的患者在圍術期應用PPI的情況進行研究分析,主要問題見表4。

表4 圍術期PPI使用的不合理情況分析

2.4 預防使用PPI花費情況 預防使用PPI的568例患者中,246例屬于高危險因素組,322例為非高危因素組,其中高危險因素組的藥物費用、PPI費用及住院總費用,均多于非高危險因素組。但非高危險因素組的PPI在住院總費用及藥物總費用的比例,均高于高危險因素組。見表5。

表5 患者預防應用PPI費用情況分析

3 討論

外科圍術期患者出現應激性潰瘍的危險因素有很多,主要包括高齡、長時間機械通氣、胃腸道的潰瘍病史、嚴重外傷、凝血功能障礙、膿毒血癥、燒傷、器官功能衰竭等。有研究指出,約80%的手術患者均預防性應用抑酸藥,部分醫院甚至達到85%,所用藥物之中,PPI的占比大于95%[7]。

目前常用的質子泵抑制劑主要包括奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑等。國外文獻指出，PPI 推薦劑量如下:奧美拉唑40 mg,之后調整為20～40 mg/d,蘭索拉唑30 mg/d,泮托拉唑40 mg/d，雷貝拉唑20 mg/d,大部分患者單次用藥劑量均較為合理,PPI 1次給藥可持續大約14 h。還有研究表明,對于內鏡下已確認的消化道出血，PPI 2次/d給藥的愈合效果更好[8]?；颊叽嬖?項以上危險因素時,需要注意預防用藥,靜脈滴注 PPI,達到快速提升胃內pH值的目的[9]。

國外相關文獻研究指出,長期應用PPI會存在一定程度的風險[10-11]。因此,在患者病情緩解,開始進食或者應用腸內營養治療時,我們需要將靜脈改為口服,以避免輸液風險[12]。參考《美國東部創傷外科協會預防應激性潰瘍出血指南》[6],停藥時間一般選擇在停止機械通氣或轉出重癥監護室,且患者可行腸內營養支持治療時。另外,《美國衛生系統藥師協會(ASHP)實踐指南》[6]也指出,患者轉出ICU或無出血危險因素后,可停止預防給藥。我們需要盡可能避免因給藥途徑的不合理導致的臨床風險。

本研究發現,在PPI合理用藥方面,問題集中在用藥次數不合理、用藥頻次增多、劑量不合理[13]。劑量不合理主要體現在用藥超過標準劑量。在用藥途徑上,某些患者能口服,卻選擇靜脈給藥。我們發現非高危險因素組的PPI在住院總費用及藥物總費用的比例,均高于高危險因素組。需要重視的是,醫生習慣性的經驗用藥或風險因素判斷的偏差,會導致無指征用藥[14]。PPI的不合理使用不僅會造成不必要的醫療資源的浪費,還會加重患者經濟負擔。

國內一項對照觀察表明,通過進行用藥規范化指導干預,PPI用法不規范、用藥時間長、過量用藥、無指征用藥等事件的發生率可明顯降低[15]。在臨床工作中,如果護理人員與醫生、藥師密切合作,改進相應護理方案,配合合理化用藥指導,有助于PPI的規范化使用。相關規范以及護理改進方案如下:①強化護理人員對 PPI 藥物臨床應用的理論培訓,由高年資的護士講解,掌握與強化藥物的藥理知識、用藥目的及注意事項等,了解按時、安全服藥的重要性,護士長圍繞相關知識對護士進行理論考核。②提高護理人員的安全用藥意識,做好三查七對,提高用藥時間的準確性。③落實優質護理,加強用藥健康教育,告知患者按時用藥的重要性,確保藥物臨床療效,健全 PPI 藥物用藥指引,適時向患者講解藥物的相關知識,完善宣教手冊,在圍術期進行心理干預和認知干預,樹立患者對于相關用藥的合理認知,解釋消化性潰瘍的基本常識,糾正部分患者片面追求大劑量、長周期用藥的錯誤理念,向患者詳細介紹相關藥物的作用機制、服藥方法、時間及注意事項,指導正確服藥。護理人員通過相關的護理干預,可以減少醫患之間因缺乏溝通所導致的用藥意見的不對稱,減少醫生工作量,避免醫患間的誤解和糾紛,也更好地配合臨床藥師開展工作,成為醫師與藥師間合作的紐帶。