泰州市城鄉居民醫保整合實施效果分析
——以泰州市某三級甲等綜合醫院為例

黃秀芹 周杰華 孔旭輝 杜佩玉 郭素萍 李 凌 紀 門

(江蘇省泰州市人民醫院醫療保險辦公室，泰州市 225300，電子郵箱：445688177@qq.com)

城鄉居民醫保整合是我國醫療保障制度改革的優先目標，對于推進衛生體制改革、促進城鄉協調發展、完善全民醫保建設具有重要意義[1]。根據泰州市印發的《關于全面建立泰州市城鄉居民基本醫療保險制度的意見》要求，自2017年1月1日，泰州市整合新農合和城鎮居民醫療保險，建立統一的城鄉居民醫療保險制度，2017年和2018年為過渡期，實行“一制兩檔、自由選擇”政策，即繳費和待遇分二檔，參保人自愿選擇。2019年統一籌資標準，實行個人繳納和政府補貼相結合(個人繳費330元/人，財政補貼660元/人)。本研究對泰州市城鄉居民醫保整合前后，城鄉居民醫保住院患者醫保費用數據和該市某三級甲等綜合醫院的運行數據進行描述性分析，評價城鄉居民醫保整合實施效果，探討城鄉居民醫保整合對醫院運行及患者就醫的影響，為促進城鄉居民醫保發展提供建議。

1 資料與方法

1.1 研究對象及資料來源 收集城鄉居民醫保整合前(2016年1～12月)及整合后(2017年1月至2019年12月)，四個統籌地區(按行政區劃分為A地區、B地區、C地區、D地區)城鄉居民醫保住院患者的醫保費用數據，并以泰州市某三級甲等綜合性醫院作為樣本醫院(樣本醫院屬于A地區)，收集該院醫院信息系統運行數據及財務報表相關統計數據。城鄉居民醫保整合前后籌資標準及報銷比例來源于市醫保中心。

1.2 研究方法 通過查閱泰州市2016～2019年原新型農村合作醫療保險、城鎮居民醫療保險及城鄉居民醫療保險政策文件，梳理泰州市城鄉居民醫保整合前后籌資標準、報銷比例等醫保政策。通過對城鄉居民醫保整合前后，樣本醫院運行情況及城鄉居民醫保住院患者的實際報銷比例、醫保實際統籌率及醫保基金結付率等醫保費用數據進行一般描述性分析，評價城鄉居民醫保整合對醫院運行及患者的影響。

1.3 統計學分析 運用Excel 2007進行數據錄入和分析。

2 結 果

2.1 籌資標準比較 2017年起，城鄉居民醫保實行“一制兩檔、自由選擇”的繳費政策，參保人員自愿選擇高檔繳費或低檔繳費，按照繳費檔次享受對應的基本醫療保險待遇，城鄉居民醫保整合后參保人員個人繳費和財政補助較整合前逐年提高，個人繳費比例占籌資總額30%左右。見表1。

表1 2016～2019年泰州市區城鄉居民醫保籌資標準

2.2 起付線及報銷比例比較 城鄉居民醫保整合前后，不同等級醫院的起付線和報銷比例均有所差異，三級醫院起付線較高且報銷比例低于一、二級醫院。2017～2018年過渡期城鄉居民醫保人員根據繳費檔次分別享受相應的報銷目錄和報銷比例，2019年統一執行高檔醫保繳費政策，醫保目錄范圍內費用報銷比例為68%。見表2。

表2 2016～2019年泰州市區城鄉居民醫保起付錢和報銷比例

2.3 樣本醫院住院患者實際統籌比例及醫保基金結付率分析 2016年，原新農合和原城鎮居民醫保患者在樣本醫院住院實際統籌比例為36.73%，其中四個醫保統籌地區(A地區、B地區、C地區、D地區)住院患者實際統籌比例分別為46.60%、29.20%、32.21%、28.00%。城鄉居民醫保整合后，各統籌地區實際統籌比例明顯提高，其中2019年四個統籌地區實際統籌比例均超過50%。而樣本醫院近三年醫保基金結付率過低，且逐年下降，2016年基金結付率為97.67%，2017年基金結付率為80.50%，2018年基金結付率為60.19%，2019年基金結付率僅為40.35%。見表3。

表3 樣本醫院城鄉居民醫保住院患者實際統籌比例及醫保基金結付率(%)

2.4 樣本醫院城鄉居民醫保費用及醫院運行情況分析 2016～2019年，樣本醫院城鄉居民醫保費用藥占比由2016年的37.37%下降至2019年的28.07%，呈逐年下降趨勢，耗材比由2016年的17.03%上升至2019年的22.96%，呈逐年上升趨勢，但城鄉居民醫保患者住院次均費用未明顯降低。城鄉居民醫保整合后，各地區住院人次呈不同程度的上升，2017年、2018年、2019年住院人次環比增長率分別為29.24%、34.92%、15.34%，2019年增速有所放緩。見表4。

表4 2016～2019年樣本醫院城鄉居民醫保費用及醫院運行情況

3 討 論

3.1 城鄉居民醫保整合后報銷比例明顯提高，居民就醫獲得感增加 泰州市城鄉居民醫保整合前，原城鎮居民醫保報銷比例最低為68%，原新農合最低只有30%，而整合后統一為68%，整合后參保居民報銷比例明顯提高，尤其是農村居民待遇水平顯著改善，住院實際統籌比例也逐年提高，2019年樣本醫院中來自四個統籌地區的住院患者實際統籌比例均超過50%。醫保制度整合后，參保居民不再受城鄉身份的限制，可參加統一的城鄉居民醫保制度，按照統一的政策參保繳費和享受待遇，公平地享有基本醫療保障權益，提高了居民醫療保障待遇，進一步降低了城鄉居民的就醫負擔。此外，城鄉居民醫保整合后，將原城鎮居民醫保和新農合定點醫療機構整體納入城鄉居民醫保定點管理范圍，可供參保人選擇看病就醫的醫療機構明顯增多，使參保人可以更加便捷地享受基本醫療保障待遇。

3.2 城鄉居民醫保整合后住院人次增長顯著，患者就醫“趨上”行為明顯 城鄉居民醫保整合后，樣本醫院城鄉居民醫保患者住院人次呈增長趨勢，2017年、2018年、2019年住院人次環比增長率分別為29.24%、34.92%、15.34%，住院人次增長率均較高。城鄉居民醫保的整合在一定程度上影響了群眾的就醫流向，隨著三級醫院報銷目錄的擴大和報銷比例的提升，老百姓的就醫需求持續釋放[2-3]，患者就醫選擇傾向于大醫院。城鄉居民醫保整合推動了參保人員到大醫院就醫的“趨上”行為，形成了醫療資源利用的“倒金字塔”，一定程度上造成了城鄉居民醫保基金和醫療資源的浪費[4]。

3.3 亟須控制醫療費用，加強醫保基金管理 城鄉居民醫保整合后，樣本醫院醫保費用藥占比持續下降，由2016年37.37%下降到2019年28.07%，但次均費用卻未明顯降低，醫保基金支出的壓力依然很大。從政策設計上看，實行藥占比考核，一是控制藥品費用占比，降低患者醫藥費用負擔，二是控制抗生素濫用以及輔助用藥和高價藥的使用，促進基本藥物的使用。醫療機構在應對“藥占比”要求時，往往采用“做小分子、做大分母”的做法，通過購買大型醫療設備、多檢查、用耗材等措施提高醫療收入來變相降低藥占比，刺激了醫療費用的上漲，增加醫療保險基金的風險，另一方面加大患者的經濟負擔，稀釋新醫改以來政府的財政投入，使老百姓感覺不到財政投入帶來的實惠[5]。

出于對參保積極性等因素的考慮，城鄉居民醫保整合僅僅小幅度提高居民醫保的個人籌資標準，居民醫保籌資的增長主要通過增加財政補貼來實現。由于缺少原始積累、居民就醫需求釋放、財政投入遠非充足到位等因素，加之醫保管理部門無法及時按實際情況科學、合理地分配各醫院的基金總額，而是根據可用基金來分配總額控制指標，超指標的費用也無法進行分擔，使醫保基金收不抵支風險趨于嚴重，樣本醫院2018年醫保基金結付率僅為60.19%，2019年醫保基金結付率僅為40.35%，加之2019年泰州市增設長期護理保險，其中統籌基金劃撥30元/人/年，進一步加劇了城鄉居民醫保基金的支出壓力，導致有限的城鄉居民醫保基金與參保人員較高的醫療服務需求之間的矛盾突出[6]。因此，政府主管部門及醫療機構應積極控制醫療費用不合理增長，加強對醫保基金的統籌管理，杜絕醫療保障資源的浪費。

4 建 議

4.1 提高統籌層次，實現真正意義上的市級統籌 2017年，泰州市開始整合新農合和城鎮居民醫保制度，雖建立了統一的城鄉居民基本醫療保險政策，但各區縣城鄉居民醫保政策尚未統一，僅四個市轄區城鄉居民醫保政策保持一致，且醫保基金未得到統一管理，并未在真正意義上實現市級全面統籌管理，基金的共濟互助能力有限。

政府應積極建立醫保全面統籌管理制度，實現泰州各區縣醫保資金市級統籌，科學制定基本醫療保險基金收支計劃，建立基本醫療保險基金上解下撥機制，有效發揮基金的統籌共濟功能，最大限度地保障參保人員的醫療需求。另外，政府部門也應探索省級統籌，進一步提升醫保基金抗風險能力，并積極探索城鎮職工醫保與城鄉居民醫保制度的整合，達到城鎮職工醫保與城鄉居民醫保人群的互助共濟，進一步體現醫療保險制度的公平性[7]。

4.2 保持適度的籌資標準和保障水平，增強制度可持續性 城鄉居民醫保基金收不抵支問題長期得不到解決必然會影響政策的可持續發展。城鄉居民醫保要建立健全精算制度，根據城鄉經濟發展水平適時調節城鄉居民醫保籌資和報銷補償政策，建立動態的、可持續的城鄉居民醫療保障機制，既適度提高籌資水平又兼顧公平性[8]。另外，城鄉居民醫療保險應探索多元籌資機制，由原來單一的個人繳費和財政補助方式，向個人、財政、其他醫保基金、慈善基金、社會資本等多渠道籌資機制轉變，增強制度的可持續性。

4.3 繼續推進支付方式改革，引導醫療機構規范服務行為 進一步深化城鄉居民醫療保險支付方式改革，積極探索總額控制、按疾病診斷相關分組付費等復合式支付方式，推動醫保精細化管理，引導醫療機構規范服務行為，控制醫療費用不合理增長，充分發揮醫保在醫改中的基礎作用，切實維護參保人的健康權益。總額控制付費要利用大數據分析各定點醫療機構的結算和病案數據，充分考慮醫療機構的服務能力、服務成本、醫療技術發展等因素，科學制定總額控制指標，逐步以區域內城鄉居民醫保總額控制代替具體醫療機構的總額控制，并建立相應的激勵、風險分擔和考核機制，提高醫療機構自我管理的積極性。

整合后的城鄉居民醫保應積極試行按疾病診斷相關分組付費方式，該付費方式改變了以往按項目付費的模式，轉向按病組付費，將藥品、耗材轉變為成本，改變“大處方”“大檢查”等不合理醫療行為，積極尋求通過提質增效途徑進行發展，同時可有效減輕居民就醫負擔，提升就醫滿意度。

要逐步探索價值醫療支付，運用成本-效用的分析方法，以臨床價值為基礎，以轄區內群眾的健康狀況、醫患滿意度作為支付衡量指標，將醫療價值納入醫生績效考核框架中，激勵醫療機構關注醫療價值而不只是關注服務量[9]。以保障、促進人群健康為戰略目標，優化醫療衛生資源配置，提高群眾健康產出，控制衛生成本，促進醫療衛生事業的健康發展。當然，價值醫療支付需要制定基于大數據下的醫療質量和合理費用評價標準，強調長期的質量和健康結果，以達到多方共贏。

4.4 做好醫療機構費用控制，保障醫保基金安全有效運行 城鄉居民醫保整合后，醫保費用中的藥占比雖明顯降低，但次均費用卻未見明顯降低，醫療機構費用控制乏力，醫保基金結付率較低，加之缺少原始積累、居民就醫需求釋放、財政投入遠非充足到位、醫保基金管理等因素，醫保基金收不抵支風險趨于嚴重。政府主管部門應規范城鄉醫保基金統籌管理，從管理制度的完善、醫保管理隊伍人才培養、醫保管理信息化系統構建、強化醫保基金使用監督檢查等方面入手，加強醫保基金統籌，提高其使用效率。此外，醫療機構要規范醫療服務行為，在確保醫療服務質量和安全的前提下，節省成本支出，杜絕不合理費用的發生和醫療保障資源的浪費。

綜上所述，泰州市城鄉居民醫保整合統一了各地區的醫療保障政策，提高了城鄉居民的醫療保障待遇，但是醫保基金風險加大，可能導致醫療機構大量醫保基金無法回籠，建議保持適度的籌資標準和保障水平，并推進管用高效的支付方式改革，促進醫保、醫院、患者三方共贏。