多學科協作診療模式下以案例為基礎的教學法在兒科見習中的應用

袁 博 柏金秀 安 娜 李 昉 譚 笑 王博玉

(河北大學附屬醫院兒科，保定市 071000，電子郵箱：13833012994@163.com)

隨著醫學技術的發展和進步，兒科中越來越多的復雜疑難疾病被認識和熟悉，但其教學模式相對滯后，傳統的教學方法已經無法滿足當代醫學生的求知欲和好奇心[3]，而且存在理論與臨床實踐脫節等缺點，這就對醫學教育體系提出了更高的要求，對醫學教育工作者提出了巨大的挑戰。婦科學、泌尿外科學、影像學、心理學等多學科參與的診療模式稱為多學科協作診療(multidisciplinary team，MDT)，是一種新的醫學模式[1]。以案例為基礎的教學法(case-based learning,CBL)是一種“以病例為先導，以問題為基礎，以學生為主題，以教師為主導”的醫學教學新模式[2]。兩者無論是在內容上還是形式上都有契合之處。本研究探討MDT模式下CBL教學法在兒科學本科教學中的應用效果。現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019年9～12月在河北大學附屬醫院兒科見習的80名本科學生作為研究對象，其中男生28名、女生52名，年齡20～25歲。納入標準：(1)均為河北大學本科四年級臨床醫學專業學生；(2)兒科學理論課程的教師、教材、教學大綱及教學課時均相同；(3)既往考試科目成績均及格。排除標準：(1)既往考試科目成績不及格者；(2)見習期間缺課者；(3)不能獨立完成見習理論知識測試、臨床病例分析或技能操作者；(4)見習結束未完成問卷調查者。將2015級40名本科生作為觀察組，2014級40名本科生作為對照組，兩組研究對象的性別、年齡、入學成績等一般資料比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組研究對象一般資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 觀察組：采用MDT模式下CBL教學法。(1)課前準備。選擇需要進行MDT的病例，將見習病例資料、病程記錄、輔助檢查結果提前1周發給學生，并由帶教老師根據病例設計一系列問題，讓學生自行查閱專業書籍，學習疾病相關知識，指導學生如何利用圖書館、數據庫等資源查閱文獻。(2)見習教學。見習時帶教老師首先利用多媒體與學生一起復習病例相關資料，邀請疾病診斷及治療過程中需要協作的相關科室的一名帶教老師共同參與并模擬MDT討論過程，相關科室的帶教老師須具備帶教資格、臨床經驗豐富，主治醫師及以上職稱者。每10名同學為一小組，每小組選出一名組長，主導組內討論，鼓勵所有學生發言，每小組有一名記錄員，記錄討論的全過程。(3)總結分析。見習結束后由各學科帶教老師分別對本專業相關知識進行歸納總結，由兒科帶教老師進行綜合評價，包括講授診療要點、診斷思路和經驗，并點評學生的發言，解答學生在見習學習過程中遇到的問題，收集學生對課程評價的意見。

1.2.2 對照組：采用傳統教學法。首先由教師帶領學生復習本次見習疾病的理論知識，然后帶領同學到患者病床旁進行問診及體格檢查，再回示教室分析病例資料，針對診斷及治療進行病例分析及病情討論，最后由帶教老師進行總結。

1.3 教學效果評估 (1)客觀評估。在見習教學結束后進行，包括理論知識測試40分、臨床病例分析30分和技能操作30分，總成績包括各項成績之和，以百分制計算。(2)主觀評估。自制問卷調查，內容包括培養臨床思維、提高分析解決問題的能力、提高自學能力、提高團隊協作能力、提高理論知識掌握能力、增強學習興趣、提高臨床工作的興趣，可選擇答案為“是”或“否”。于見習結束后，由帶教老師發放問卷。(3)滿意度。見習結束后由學生對本組的教學進行滿意度評價，包括滿意、一般滿意和不滿意，滿意度=(滿意+一般滿意)例數/總例數×100%。滿意度問卷還提供了一個文本框，供學生對課程提出個人意見。

1.4 統計學分析 采用SPSS 22.0軟件進行統計學分析。符合正態分布的計量資料以(x±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以例數(百分率)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組學生主觀評價指標的比較 觀察組在提高自學能力、團隊協作能力、提高分析解決問題的能力方面均優于對照組(均P<0.05)，但兩組學生在培養臨床思維、理論知識掌握能力、增強學習興趣和提高臨床工作興趣方面的差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表2。

表2 兩組學生主觀評價指標的比較[n(%)]

2.2 兩組學生對教學方法滿意度的比較 觀察組學生對教學方法的滿意度為92.5%(37/40)，高于對照組的72.5%(29/40)(χ2=4.070，P=0.044)。見表3。

表3 兩組學生對教學方法滿意度的比較[n(%)]

2.3 兩組學生客觀評價指標的比較 觀察組臨床病例分析、技能操作及總成績得分均高于對照組(均P<0.05)，但兩組理論知識得分比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組學生客觀評價指標的比較(x±s,分)

3 討 論

兒科學作為臨床醫學的二級學科，診療對象包括從新生兒期到青春期不同時期的兒童，專業性及實踐性強，臨床教學面臨很大的挑戰[4]。見習是學生從課堂過渡到病房、從理論過渡到臨床實踐，進而向臨床醫生轉變的重要階段，其目的是培養學生的基本臨床知識、臨床操作技能和基本臨床思維能力[5]。傳統的見習教學方法以課堂教學為中心，強調教學大綱和教學理念的傳遞。教師講解理論知識，學生聽講記筆記，被動接受知識。雖然這種灌輸式教學能使學生們在相對較短的時間內獲得大量的信息，但因為知識點多、師生互動較少、內容枯燥乏味、缺乏實際應用體會等缺點，常常使學生失去學習動力，缺乏自學能力，理論知識很快被遺忘，不利于培養學生的獨立思考能力、解決問題決策能力、創新思維能力等[6]。而且對于相對復雜疑難的疾病，在傳統教學模式下學生很難把多個學科相互聯系，形成系統完整的知識結構。因此，對傳統單一的教學方式進行調整，探索新的教學模式迫在眉睫。

MDT模式通常是指由兩個以上臨床學科的專家組成工作組，針對某一器官或系統的疾病，通過定期、定時、定址會議，提出科學合理診療意見的臨床治療模式[7]，已經被廣泛應用于腫瘤的診療過程[8-9]。隨著醫學水平的發展和進步，越來越多的罕見病在兒童階段就已經被診斷及治療，但這些疾病的診斷和治療一般需要多個臨床專業醫生共同參與，從各個專業角度進行針對性討論，對同一病例的診斷、治療提出建議，最后將這些建議匯總、優化后得出對患者最有利的診療方案[10-11]，這一診療過程也屬于MDT診療模式。CBL教學法是教師以臨床經典病例、既定的情景為基礎，引導學生主動思考和討論事先獲得的相關知識[12]，綜合運用醫學理論知識解決臨床實際問題。MDT模式和CBL教學方法有很高的契合度，本研究將MDT模式與CBL教學法相結合，形成一種新的醫學教育模式，應用于兒科學臨床本科生見習帶教中，結果顯示，觀察組學生在自學能力、團隊協作能力、分析解決問題能力的提高方面均優于對照組，臨床病例分析、技能操作及總成績得分亦高于對照組，且對教學方法的滿意度也高于對照組(均P<0.05)，說明MDT模式下的CBL教學法更能激發學生在兒科見習期間的主觀能動性和團隊合作精神，并提高其臨床病例分析、技能操作能力，創新的教學方法也得到了學生的認可。

兒科醫學生是兒科醫生的“后備軍”，探究對其培養的新模式，有助于優化兒科人才隊伍。本次研究通過建立跨學科教師團隊，共同制訂見習帶教計劃，整合專科資源，共享臨床信息，將MDT模式聯合CBL教學法應用于兒科見習，與傳統的帶教方法有不同之處：首先，MDT模式下的CBL教學過程更具挑戰性，因為精心選擇的案例涉及多學科知識，依據老師的引導，醫學見習生需要做更加充分的準備，更加全面地檢索相關知識，了解最前沿的資訊[13]。其次，創新的教學方法有效地提高了學生相互協作和解決問題的能力，而不僅僅是通過傳統的教師驅動的方法來提供相關知識。第三，在教學過程中有機會與各領域的專家討論問題，各學科老師帶來最新的理論知識和技術進展，橫向的多學科交流，能更好地開闊臨床思路。此外，傳統教學法學生只是對理論知識的死記硬背，而新的教學法更注重學生對理論知識的深入理解，旨在提高學生靈活運用相關知識和技能解決問題的能力，更具實踐性[14]。

本研究將MDT和CBL結合應用于兒科復雜疑難疾病教學中，以病例為基礎，將臨床重點、疑難問題作為學習內容，通過多學科探討及相互交流的教學方法能最大限度地向學生傳輸疾病治療的規范化和個體化原則，引導學生建立全面的知識體系和靈活的臨床思維，讓學生在多學科討論中汲取知識，科學合理的應用各種治療手段，避免單一學科在疾病診療過程中的片面性，不僅提升了學生應試能力，也鍛煉了知識應用能力和批判性思維能力，同時還培養了學生的人文情懷、溝通技巧和語言表達能力[15]。此外，我們還發現課前的充分準備不僅有助于學生理解案例中的主要概念，而且使他們在小組討論時更有信心，表現得更為積極。同時，以團隊為基礎的學習環境對學生也起到了很好的激勵作用。這種教學模式打破了學科界限，圍繞臨床問題引導學生形成完整的知識體系，確保臨床教學質量。學生們經歷主動思考、比較鑒別、質疑求證的過程，最終形成自己的知識體系，為其今后進入臨床工作奠定了良好基礎。

綜上所述，MDT模式聯合CBL教學法應用于本科生的兒科臨床見習效果好，有利于提高學生的自學能力、團隊協作能力、分析解決問題的能力，具有很好的應用價值及推廣前景。但是在實際工作中也存在一些問題，如教師缺乏多學科診療教學經驗、沒有專門的教材、學生查詢資料時間長、分析病例抓不住重點等，在今后的工作中，我們將不斷總結經驗，發現問題，因材施教，探索出更靈活、高效的教學方法。