大于6 月齡室間隔完整型肺動脈閉鎖患者的外科治療策略和中遠期隨訪分析

何曉敏，張加俊，鄭景浩，祝忠群，孫 琦，潘燕軍，高波濤，羅 凱，韓 林

室間隔完整型肺動脈閉鎖（pulmonary atresia with intact ventricular septum，PA／IVS）是一種少見的紫紺型先天性心臟病，占先天性心臟病的1%～3%［1］。近十年來隨著對病理解剖的進一步認識、新生兒圍術期處理水平的提高以及心內外科鑲嵌治療的發展，PA／IVS 的手術生存率有了明顯提高。PA／IVS 多數需要分期治療，其總的治療原則是通過一期手術建立一個經過右心室的前向血流以促進右心室及三尖瓣發育，最終盡可能實施雙心室矯治［2－3］。因此，PA／IVS 患者若就診年齡較晚，錯過最佳手術時機，往往將失去雙心室修補術的機會。目前，關于新生兒及小嬰兒PA／IVS 的外科治療已有廣泛報道，但是關于較大年齡PA／IVS 患者的外科治療仍缺乏相關報道，故在本研究中總結及分析本中心近十年接受首次外科干預時年齡已超過6 個月PA／IVS 患者的外科治療策略。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2007 年1 月至2018 年12 月期間上海兒童醫學中心共收治63 例年齡超過6 個月的PA／IVS 患者，其中男37 例，女26 例，首次干預時的年齡為6.2～79.6（20.1）個月，體重為4.6～17.5（9.5）kg，經皮氧飽和度為65%～88%（73.4%）。所有患者術前予超聲心動圖檢查，58 例同時完成心臟增強CT 或MRI 檢查，15 例行心導管和心血管造影檢查。所有患者均伴有動脈導管未閉、房間隔缺損或卵圓孔未閉以及不同程度的三尖瓣反流，其中肺動脈膜性閉鎖47 例，流出道肌性閉鎖16 例，三尖瓣閉鎖1 例，三尖瓣下移畸形1 例，肺動脈發育不良2例，少量竇狀間隙開放5 例，未發現右心室依賴冠狀動脈循環（right ventricular dependent coronary artery circulation，RVDCC）。12 例完成初期手術，51 例完成終期手術。將已完成終期手術的患者分為3 組，包括雙心室組11 例、一個半心室組18 例和單心室組22 例，并納入本研究分析。

1.2 手術方法 鑒于PA／IVS 病理解剖的復雜性和多樣性，其治療方案亦多種多樣，正確評價右心室的解剖和功能對于手術方案的選擇具有重要的臨床意義。筆者根據右心室形態、三尖瓣Z 值和是否伴有冠狀動脈畸形進行個性化的手術治療。肺動脈瓣膜性閉鎖、右心室三部分存在、三尖瓣Z 值＞－2 提示輕度右室發育不良，均可完成雙心室矯治，若右心室僅存在二部分、三尖瓣Z 值位于－2～－4 之間且不合并冠脈畸形提示中度右室發育不良，可行雙心室或一個半心室矯治，而右心室三部分僅存流入道，三尖瓣Z 值＜－4 或伴有Ebstein 畸形無法行三尖瓣整形或伴有冠狀動脈畸形提示重度右室發育不良，則只能行單心室矯治。本組初期手術包括單純肺動脈瓣交界切開3 例，肺動脈跨瓣補片4 例，體肺分流術2例，雙向格林（Glenn）術22 例（表1）。終期手術包括雙心室矯治、一個半心室矯治和單心室矯治，其中雙心室矯治是關閉或部分保留心房分流，同時疏通右室流出道梗阻。一個半心室矯治則是在雙心室矯治的基礎上通過雙向Glenn 術將上腔靜脈血流通過腔肺吻合直接進入肺循環，并保留卵圓孔。而單心室矯治即為改良Fontan 手術，包括心內側通道Fon?tan 手術和心外管道Fontan 手術，除去少部分肺血管壓力不高的患者，大多數予開窗4 mm。

1.3 隨訪 各組已完成終期手術的病例進行追蹤隨訪觀察，部分隨訪患者在長海醫院完成，定期復查超聲心動圖，并對術后早期死亡率、早期并發癥、中遠期生存狀況、再干預情況及心功能分級等進行比較分析。

1.4 統計學分析 利用SPSS 16.0 統計軟件進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，計數資料以率（%）的形式表示。組間分析采用多因素方差分析，P＜0.05 認為有統計學意義。

2 結果

2.1 術后一般情況 全組51 例患者，共有3 例死亡，病死率為5.9%（3／51）。大多數患者已失去雙心室矯治的機會，雙心室組病例僅占全組的21.6%（11／51），但術后無1 例死亡，術后早期并發癥包括低心排血量綜合征（低心排）1 例，肺部感染1 例，心律失常1 例。一個半心室組病例占全組的35.3%（18／51），術后早期無死亡，早期并發癥包括低心排2 例，肺部感染1 例，腎功能不全1 例，胸腔積液2例，中期死亡1 例，該例因逐漸進展的右心功能障礙而改行Fontan 手術，之后因多臟器衰竭死亡。單心室組病例的比例最高，占全組的43.1%（22／51），術后早期死亡1 例，因反復惡性心律失常死亡，早期并發癥包括低心排5 例，肺部感染2 例，腎功能不全1例，胸腔積液3 例，傷口感染1 例，遠期死亡1 例，因心功能衰竭死亡。

表1 大年齡PA／IVS 患者術前資料及手術情況

2.2 右室發育與手術方法 雙心室組均為輕度或中度右室發育不良，一個半心室組以中度右室發育不良為主，而單心室組則以重度發育不良為主，各組三尖瓣Z 值比較具有統計學差異（P＜0.01）。進一步單獨比較各組中度右室發育不良情況，雙心室組內中度占45.5%（5／11），三尖瓣Z 值平均為（－2.4±0.3），一個半心室組內中度占94.4%（17／18），三尖瓣Z 值平均為（－3.5±0.3），而單心室組內中度占13.6%（3／22），三尖瓣Z 值平均為（－3.7±0.1），各組三尖瓣Z 值總體比較具有統計學差異（P＜0.01），盡管一個半心室組和單心室組兩兩比較P＞0.05。雙心室組和一個半心室組相比較，盡管都表現為中度右室發育不良，但三尖瓣Z 值大于－3 傾向于行雙心室矯治，三尖瓣Z 值小于－3 則傾向于行一個半心室矯治。

2.3 中遠期隨訪和生存狀況 術后隨訪時間為0.6～11.9（5.5）年，失訪5 例。雙心室組1 年、5 年和10年的生存率均為100%，一個半心室組1 年、5 年和10 年的生存率分別為100%、92.0%和92.0%，單心室組1 年、5 年和10 年的生存率則分別為100%、94.7%和82.9%，各組生存率比較無統計學差異（圖1，P＞0.05）。雙心室組術后1 例因右心功能不全加做雙向Glenn 術，1 例因肺動脈殘余梗阻再次手術，術后1 年、5 年和10 年免再手術干預率分別為90.9%、75.8%和75.8%。一個半心室組術后1 例因腔肺吻合口狹窄再手術，1 例因逐漸進展的右心功能障礙改為Fontan 手術，術后1 年、5 年和10 年免再手術干預率分別為93.8%、85.2%和85.2%。單心室組術后1 例因腔靜脈血栓行取栓術，1 例因反復胸腔積液再行外管道開窗術，1 例因右肺動脈狹窄再手術，術后1 年、5 年和10 年免再手術干預率分別為95.0%、89.6%和76.8%，各組免再手術干預率比較亦無統計學差異（圖2，P＞0.05）。心功能分級大多數患者中遠期心功能均為Ⅰ或Ⅱ級，僅一個半心室組1 例和單心室組2 例為Ⅲ級。

3 討論

PA／IVS 是一種少見及死亡率很高的先天性心臟病，如果不進行藥物治療和手術干預，患者2 周內死亡率達50%，6 月內死亡率為85%。鑒于PA／IVS病理解剖的復雜性和多樣性，其治療方案亦多種多樣，至今仍無統一的標準。因此，正確評價右心室的解剖和功能對于手術方案的選擇具有重要的臨床意義。對于新生兒和小嬰兒，如果右心室相對發育良好或僅輕至中度發育不全，可進行雙心室矯治，如果為重度發育不良，則進行單心室矯治，而對于右心室介于兩者之間的患者則可采用一個半心室矯治術［4－5］。在本研究中，這一治療策略也同樣適用于大齡PA／IVS 患者。然而，由于隨著就診年齡的延遲，右心室的生長潛力逐漸下降，故針對大齡患者仍需要根據其特定的解剖特性選擇個性化的外科治療策略。

目前，新生兒和小嬰兒PA／IVS 的外科治療已有廣泛報道，且已形成的共識是通過初期手術提供確切的肺血流以改善體循環動脈血氧飽和度，并盡可能建立一個經過右心室的前向血流以促進右心室及三尖瓣發育，最終盡可能實施雙心室矯治［2－3］。但是，目前為止關于大齡PA／IVS 的外科治療仍缺乏相關的研究報道。大齡PA／IVS 患者往往在發展中國家較為多見，因為產前診斷尚未普及、早期臨床癥狀不明顯、家長意識不足、治療意愿差、局部偏遠地區醫療水平有限、經濟困難等因素導致延誤診治，就診時已錯過最佳手術時機。與新生兒或小嬰兒不同，本組大于6 個月的PA／IVS 患者主要表現為更差的右心室發育、青紫嚴重、動脈導管未閉往往較大和臨床癥狀相對較輕。本組病例同樣依據右室發育和是否伴有冠狀動脈畸形進行個性化的手術治療。如果右心室發育良好或僅表現為輕度發育不全，大齡PA／IVS 患者肯定可以獲得雙心室矯治，然而本組僅只有一小部分患者（22.3%）有機會得到雙心室矯治，表明大齡患者大多數已失去右室的生長潛能。因此，PA／IVS 的早期診斷尤為重要，若能在新生兒期即進行干預，如通過經皮介入下利用激光或射頻肺動脈瓣打孔后再進行球囊擴張［6］，或通過經胸肺動脈瓣球囊擴張的鑲嵌治療以提供肺動脈的前向血流，其最終雙心室矯治的機會將顯著提高［7］。

對于中度右室發育不良的PA／IVS 病例，如何選擇合適的手術方法將決定患者的預后。本組大齡患者盡管有較高比例的中度發育不良，但如前所述雙心室矯治的比例很低，多數患者最終接受了一個半心室乃至單心室矯治。然而有研究發現PA／IVS雙心室矯治術后患兒仍會存在異常的右心室舒張功能，并且隨著年齡的增長心臟儲備能力和活動能力會逐步下降，進一步通過與單心室矯治病例相比較，這兩項指標均下降，且兩組之間并無統計學差異［8］。但是，筆者認為與單心室矯治相比較，大齡PA／IVS 盡管右室生長潛能有限，只要仍表現為中度發育不良一個半心室矯治可能更為適合，因其可提供相對平衡的血流動力學，且后期即使出現右心衰竭仍可轉換到Fontan 手術。而與雙心室組三尖瓣Z值相比較，本研究發現盡管都表現為中度發育不良，但三尖瓣Z 值大于－3 傾向于行雙心室矯治，盡管有1 例后期因右心功能不全轉為一個半心室矯治，而三尖瓣Z 值小于－3 則更為推薦行一個半心室矯治，且大多數患者都獲得良好的治療效果。而國外多中心研究亦表明當右室發育處于臨界邊緣時，若行一個半心室或單心室矯治可能會獲得更好的遠期效果［9］。

毋容置疑，PA／IVS 雙心室矯治可獲得更好的臨床治療結果［10－11］。本組雙心室矯治病例中遠期隨訪無死亡，而一個半心室組和單心室組10 年的生存率分別為92.0%和82.9%。然而，各組生存率相比較并無顯著差異，且與國外多數中心報道相仿。如澳大利亞墨爾本皇家醫院報道一組81 例PA／IVS患兒的術后中遠期隨訪資料，最終死亡率19%，10年生存率為81%［12］。近期，澳洲新西蘭一項多中心PA／IVS 單心室矯治術后隨訪顯示遠期死亡率約為9%，其中冠脈畸形是死亡危險因素［13］。另外，本組術后再手術干預率亦無統計學差異，心功能分級亦多數為I 或Ⅱ級，提示個性化的手術治療對大年齡PA／IVS 患者均可獲得良好的療效，中遠期生存率和生活質量良好。當然本研究亦存在一定的局限性，一方面6 個月以上的病例數相對偏少，另一方面特別嚴重的病例在就診之前可能已經被自然淘汰，這也可能在一定程度上降低了病死率。

4 結論

大齡PA／IVS 患者由于右心室生長潛能受到限制而導致較大比例患者失去雙心室矯治機會，但是依據右室發育不良程度選擇個性化的手術方案，最終都可獲得較低死亡率，且中遠期生存質量良好。