二尖瓣手術(shù)同期房顫射頻消融在不同左房大小的近中期結(jié)果對比

姚名輝，任崇雷，張 林，李梁鋼，任 瞳，姜勝利

二尖瓣瓣膜病無論是返流或狹窄性病變，均會因左房壓力或容量超負荷，引起心房肌的炎癥和纖維化，逐漸導致心房壁的解剖學重構(gòu)，而心房擴大又進一步引起電生理活動的紊亂，從而導致房顫（atri?al fibrillation，AF）折返環(huán)路的持續(xù)存在。瓣膜性AF 發(fā)生率可高達60%，其不僅存在心排出量的明顯降低，還可出現(xiàn)體循環(huán)動脈栓塞風險，具有很高的致殘率和致死率［1］。目前，心臟瓣膜手術(shù)同期行改良雙極射頻消融（bipolar radiofrequency ablation，BRFA）治療AF 的方法已應(yīng)用于臨床［2－3］，與單純行瓣膜手術(shù)相比，聯(lián)合手術(shù)結(jié)果未增加手術(shù)風險，且竇性心律轉(zhuǎn)復率較高，顯著降低腦血管并發(fā)癥、手術(shù)效果良好［4］。研究表明，左心房直徑（left atrial di?mension，LAD）、術(shù)前心功能、AF 時程等均是影響術(shù)后竇性心律轉(zhuǎn)復及維持的主要原因［5］。但目前對于持續(xù)性AF 患者LAD 在多少范圍內(nèi)行消融效果良好尚無定論。已有研究表明，LAD＜45 mm 的單純性AF 可在導管消融中獲益［6－7］。而瓣膜性AF 因長期左房壓力超負荷，左心房可明顯擴大，這部分患者與LAD 基本正常患者相比，是否增加手術(shù)風險，影響消融效果，目前鮮有報道。本研究旨在對比兩組不同LAD＞45 mm 和LAD≤45 mm）的瓣膜性AF 患者行二尖瓣手術(shù)同期行改良BRFA 的臨床資料及隨訪結(jié)果，為臨床治療提供依據(jù)及參考。

1 資料與方法

1.1 病例納入及排除標準 納入標準：①單純行二尖瓣手術(shù)，伴或不伴三尖瓣成形的心臟瓣膜病合并長程持續(xù)性AF（1 年以上），術(shù)前經(jīng)心臟彩超及心電圖診斷明確者；②40 歲≤年齡≤70 歲；③左心室舒張末期≤70 mm；④LAD≤65 mm；⑤左心室射血分數(shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）≥0.50。排除標準：①合并除二尖瓣手術(shù)的同期其它手術(shù)方式，包括冠狀動脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG）、主動脈瓣膜置換、單純?nèi)獍瓿尚危獍曛脫Q、雙瓣膜置換及先天性心臟病矯治術(shù)等；②不符合上述納入標準者。

1.2 病例選擇與分組 回顧性分析2016 年5 月至2019 年1 月在中國人民解放軍總醫(yī)院心血管外科經(jīng)同一術(shù)者共連續(xù)完成心臟手術(shù)同期行改良BRFA共264 例患者的臨床資料，所有患者術(shù)前均合并有長程持續(xù)性AF（持續(xù)時間超過1 年的AF）。其中同期二尖瓣，伴或不伴三尖瓣成形手術(shù)患者190 例，排除同期二次瓣膜及單純?nèi)獍?0 例手術(shù)、行CABG手術(shù)患者4 例、行主動脈瓣或雙瓣膜手術(shù)52 例、先天性心臟病矯治手術(shù)8 例。經(jīng)同一心臟超聲專家超聲評估，對兩組患者術(shù)前一般資料采用傾向性評分匹配，依據(jù)LAD 是否超過45 mm，將二尖瓣手術(shù)BRFA 患者分為A、B 兩組，納入A 組（LAD＞45 mm）75 例，B 組（LAD≤45 mm）75 例。

1.3 手術(shù)治療和隨訪

1.3.1 手術(shù)方法 兩組患者均采用全身麻醉，在心肺轉(zhuǎn)流（cardiopulmonary bypass，CPB）下行二尖瓣成形／置換合并改良BRFA。常規(guī)開胸建立CPB，上腔靜脈插管可依據(jù)右房大小選擇直角插管或直接經(jīng)右心耳插管。并行循環(huán)前，打開斜竇至右肺靜脈上下開口，游離右側(cè)肺靜脈并行右肺靜脈前庭消融（AtriCure 公司，BRFA 鉗）。并行循環(huán)，平房室溝縱行切開右心房，阻斷升主動脈，根部灌注冷HTK 心肌保護液，切開部分房間隔行左心引流，分別行右房切口至上腔靜脈、下腔靜脈，右房切口至右心耳，右房前壁至三尖瓣環(huán)消融線及房間隔切口至房室溝消融線。向右上方牽拉心臟，顯露左肺靜脈，電刀游離并切斷Marshall 韌帶，消融左側(cè)肺靜脈前庭。心肌保護液灌注完畢，心臟停跳滿意后，心包內(nèi)置入冰鹽水保護心肌。切開房間隔及左房間溝切口，打開橫竇，分別行右上肺靜脈經(jīng)左房頂至左上肺靜脈消融線、右下肺靜脈至左下肺靜脈消融線及經(jīng)冠狀靜脈竇至二尖瓣后瓣環(huán)消融線、左心耳至左下肺靜脈消融線，待改良雙極AFRA 結(jié)束后，再行二尖瓣成形或置換術(shù)。手術(shù)結(jié)束后，逐漸復溫、心臟復跳，循環(huán)穩(wěn)定后停CPB，即縫置起搏導線，逐層縫合切口，返回監(jiān)護室。平行褥式加連續(xù)雙層縫合折疊左房及縫閉左心耳見圖1。

圖1 平行褥式加連續(xù)雙層縫合折疊左房縫閉左心耳

1.3.2 術(shù)后觀察及治療 嚴密監(jiān)測患者血壓、心率、氧飽和度等生命體征，持續(xù)泵入胺碘酮維持心律（術(shù)后24 h 共泵入1 200 mg，維持48 h），術(shù)后第一天拔除氣管插管，口服胺碘酮片（0.2 mg，bid），并予以標準華法林抗凝，待病情平穩(wěn)后，由監(jiān)護室轉(zhuǎn)回普通病房，及時處理圍術(shù)期并發(fā)癥。出院前復查及詳細記錄胸片、心電圖及心臟超聲結(jié)果，待各項檢查化驗指標正常后予以安排出院。出院后繼續(xù)抗凝及胺碘酮治療（0.2 mg，qid，術(shù)后3 個月）。

1.3.3 術(shù)后隨訪 所有患者均在出院前復查心電圖，術(shù)后門診隨訪3 個月、半年、1 年、2 年，分別復查心電圖（聽診至少2 min，發(fā)現(xiàn)有心律不齊或患者自述心慌時行24 h 動態(tài)心電圖檢查；如無癥狀，聽診無心律不齊，采用常規(guī)12 導聯(lián)心電圖）及心臟超聲，記錄患者心臟大小、心功能及竇性心律恢復情況。

1.4 觀察指標 觀察兩組患者年齡、性別、身高、體質(zhì)量、吸煙飲酒史、術(shù)前合并癥、心臟大小、心功能分級、瓣膜返流／狹窄程度、CPB 時間、主動脈阻斷時間、術(shù)中瓣膜處理方式、AF 消融時間，術(shù)后監(jiān)護時間、術(shù)后病死率、并發(fā)癥發(fā)生率及近中期竇性心律轉(zhuǎn)復率情況。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以±標準差（±s）表示，兩組間均數(shù)比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率表示，率的比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前基線資料比較 A、B 兩組患者在年齡、性別、體質(zhì)量、術(shù)前合并癥、術(shù)前心功能、瓣膜病變程度無統(tǒng)計學差別（P＞0.05）；A 組患者LAD、左心室直徑及肺動脈壓力均顯著高于B 組，差別有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 手術(shù)相關(guān)指標比較 A、B 兩組患者二尖瓣狹窄或關(guān)閉不全的成形或瓣膜置換術(shù)、CPB 時間、主動脈阻斷時間及雙極射頻時間均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。見表1。

2.2 術(shù)后資料比較 A、B 兩組患者術(shù)后LAD 較前明顯減少，兩組間LAD 具有顯著性差異（P＜0.05）。A 組患者在術(shù)后呼吸機輔助時間、ICU 停留時間、起搏器留置及靜脈胺碘酮使用時間均較B 組延長，但兩組差別無統(tǒng)計學意義。A 組患者圍術(shù)期死亡1 例（1.3%），死于感染性休克，差異無統(tǒng)計學意義。見表2。

表1 兩組患者術(shù)前基線資料及手術(shù)相關(guān)指標比較（n＝75）

表2 兩組患者術(shù)后相關(guān)指標及竇性心律轉(zhuǎn)復情況比較（n＝75）

2.3 兩組患者術(shù)后竇性心律轉(zhuǎn)復情況比較 分別對A、B 兩組患者在出院時、術(shù)后半年、1 年及2 年行門診或電話隨訪，以患者上述時間截點心電圖結(jié)果為準。兩組患者術(shù)后1 周、半年、1 年及2 年的竇性心律轉(zhuǎn)復率各時間段差異有統(tǒng)計學意義，且B 組術(shù)后長期竇性心律維持率較A 組高（P＜0.05）。見表2。

2.4 術(shù)后LAD、左室直徑及LVEF 恢復情況 兩組患者LAD 術(shù)后1 周較術(shù)前均明顯縮小（P＜0.01），差異具有統(tǒng)計學意義。術(shù)后1 周左室直徑、LVEF 較術(shù)前均略有下降，差別無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。隨訪2 年，兩組患者LAD、左室直徑及心功能與術(shù)后1周比較無明顯差別（P＞0.05）。圖2～4。

圖2 兩組LAD 變化

圖3 兩組術(shù)前及術(shù)后各時點左室直徑變化

圖4 兩組術(shù)前及術(shù)后各時點LVEF 變化

2.5 術(shù)后隨訪主要不良事件 兩組患者隨訪2 年，未見新發(fā)腦血管意外，隨訪期間無死亡、心衰、抗凝意外致出血或梗塞等主要不良事件。

3 討論

多數(shù)陣發(fā)性瓣膜性AF 可進展為持續(xù)性AF，隨著時間推移將導致左房進一步擴大，引起不可逆的電重構(gòu)和結(jié)構(gòu)重構(gòu)，因而，早期進行節(jié)律糾正有益于提高轉(zhuǎn)復效果［8］。目前，對于LAD＞45 mm 的單純性AF 患者消融成功率明顯降低，且長時程AF、伴有明確器質(zhì)性心臟病或左房血栓的患者已被定義為導管射頻消融相對或絕對禁忌證［7］。外科AF 消融在這方面具有獨特的優(yōu)勢，既可以糾正心臟器質(zhì)性病變、清除左房血栓，且可同期行射頻消融，糾正心律失常。正如Ad 等［4］指出，二尖瓣手術(shù)同期行BRFA 不增加手術(shù)風險，轉(zhuǎn)復率高，減少長期AF 負擔，并顯著降低腦血管并發(fā)癥。本研究中LAD＞45 mm 患者結(jié)果良好，未增加手術(shù)風險，術(shù)后早期竇性心律轉(zhuǎn)復率可高達84%，術(shù)后2 年隨訪依舊可維持較高轉(zhuǎn)復律至76%，且術(shù)后2 年無腦血管并發(fā)癥。近中期研究結(jié)果表明，即便對于LAD 明顯擴大的AF 患者（45 mm ≤LAD≤65 mm），二尖瓣手術(shù)同期行改良MazeⅣ手術(shù)均可獲得理想的結(jié)果，建議對于此類左房擴大患者，亦可同期手術(shù)糾正AF。同時，對于LAD＜45 mm 瓣膜性AF，手術(shù)效果更佳。分析原因可能有如下兩點：首先，瓣膜性AF 與其它非瓣膜性AF 病理生理機制不一致，瓣膜性AF 因存在二尖瓣病變所致的容量或壓力負荷增加，早期引起電生理及離子通道特征發(fā)生變化的電重構(gòu)，晚期則引起心房肌和細胞外基質(zhì)的纖維化，淀粉樣變甚至細胞凋亡，導致左房進一步擴大的解剖學重構(gòu)。外科手術(shù)糾正了二尖瓣病變，減少左房負荷，同時行左房折疊，恢復左房解剖結(jié)構(gòu)，結(jié)合術(shù)中改良Maze Ⅳ手術(shù)，既糾正了病理生理機制，又阻斷房顫電生理機制，AF 消融效果顯著。其次，外科BRFA 系統(tǒng)較內(nèi)科消融具有獨特優(yōu)勢，本組所有患者均采用BRFA 鉗（AtriCure 公司），可將能量集中于雙極之間，操作更加快捷、有效；同時雙極射頻裝置有著不同的阻抗感應(yīng)，可根據(jù)組織的阻抗變化來精確判定消融的透壁性。再次，本組所有病例均為同一有豐富瓣膜手術(shù)經(jīng)驗主刀完成，保證每條路徑的實施方法都是正確的，對試驗結(jié)果影響減少，術(shù)者的經(jīng)驗及完整的Cox 消融亦是提高轉(zhuǎn)復成功律的重要因素。正如Ad 等［4］指出，同期外科消融效果顯著，但這些結(jié)果取決于術(shù)者的經(jīng)驗及嚴格的培訓。

Jurin 等［5］報道，LAD 每增加5 mm，發(fā)生AF 的危險度增加1.39 倍，而LAD 小于45 mm 是能夠維持長期竇性心律的非常重要因素。本研究顯示，A、B兩組患者早期均能確定滿意的消融結(jié)果，但隨著時間推移，兩組均出現(xiàn)部分患者無法維持竇性心律并逆轉(zhuǎn)為心房撲動或AF，導致消融失敗，且左房明顯擴大者竇性心律維持率較另一組明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。分析其原因：首先，根據(jù)AF維持機制的多發(fā)子波折返和局灶激動學說，左房越小，二尖瓣病程越短，AF 形成及持續(xù)時間越短，引起新的子波形成越少，從而減少子波相互間不停碰撞、融合，減少AF 復發(fā)［10］。其次，慢性長時程AF 或永久性AF 患者，左房明顯擴大，左房壁出現(xiàn)明顯纖維化，局灶甚至出現(xiàn)鈣化斑塊，致使BRFA 鉗夾房壁時，一方面由于擴大的左房消融線不能夠被夾全，使其與其他消融線不能有效形成連續(xù)性；另一方面，纖維化或鈣化的左房壁導致消融時無法完成透壁消融或者消融能量分布不均勻，致使存在局部激動，最終影響消融效果［11］。本研究兩組患者竇性心律維持率在術(shù)后2 年內(nèi)各個時期相比，均具有統(tǒng)計學差異（P＜0.05），進一步表明術(shù)前LAD 差異對術(shù)后竇性心律維持關(guān)系密切。

對于瓣膜性AF 患者而言，因存在著二尖瓣病變逐漸加重過程，對心律改變往往更容易忽視，導致左房血栓形成。而根據(jù)Framingham 研究資料，風濕性瓣膜病合并AF 引起的卒中發(fā)生率是對照組的17.6倍［12］，其病死率、致殘率顯著升高；另一方面，盡管進行了抗凝治療，但機械瓣膜置換術(shù)后每年發(fā)生嚴重全身栓塞的幾率仍然存在0.8%～3%［13］。這種血栓栓塞的風險因一些危險因素而增強，如高齡、卒中史和慢性AF 的存在，而慢性AF 被認為是最重要且唯一可糾正的因素。因而，為了減少瓣膜置換術(shù)后出現(xiàn)的嚴重并發(fā)癥，對于瓣膜性AF 患者行同期射頻消融意義重大［14］。本研究中兩組患者術(shù)后2 年隨訪未出現(xiàn)新發(fā)腦血管意外，筆者認為：一方面是同期外科行BRFA 減少了AF 引起左房血栓的風險；另一方面是本研究所有病例術(shù)中均做左房減容并閉合左心耳，恢復左房解剖結(jié)構(gòu)，對于改善心功能，預(yù)防術(shù)后動脈栓塞并發(fā)癥及維持術(shù)后長期竇性心律效果顯著。

本研究為單中心回顧性研究，樣本量相對較少，且由于二尖瓣返流或狹窄所致左房負荷增加的病理生理機制不同，有待于更進一步的研究。

4 結(jié)論

二尖瓣手術(shù)同期采用改良MazeⅣ行BRFA 治療慢性長程持續(xù)性瓣膜性AF 手術(shù)效果好，竇性心律轉(zhuǎn)復成功率高。手術(shù)后隨時間延長，LAD 越大越不容易維持竇性心律，LAD 越小，竇性心律維持越好。