基于BCW理論的護(hù)理干預(yù)對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后恐動(dòng)癥患者的影響

吳敏，張?jiān)伱?，宋凌?，令狐玉雙2，謝倩倩，辜甜田

(1. 遵義醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，貴州 遵義 563000；2. 遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，貴州 遵義 563099)

人口老齡化趨勢(shì)在全世界日益加劇，行人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的老年患者逐年增加[1]。據(jù)估計(jì)，到2030年美國(guó)對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty，THA)的需求將增長(zhǎng)174%，達(dá)到57.2萬(wàn)[2]。THA作為髖關(guān)節(jié)終末期病變的有效治療手段，已獲得臨床上廣泛認(rèn)可[3]。但THA術(shù)后患者因懼怕疼痛及擔(dān)心假體移位等原因?qū)υ缙诳祻?fù)鍛煉存在恐懼心理，從而減少甚至抗拒運(yùn)動(dòng)，對(duì)髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)造成了嚴(yán)重影響[4-5]?？謩?dòng)癥是指因懼怕活動(dòng)而對(duì)運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的極度恐懼和抵觸的一種特殊心理現(xiàn)象[6]，而約有50%的THA患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)恐動(dòng)癥[7]，易導(dǎo)致肌肉萎縮、關(guān)節(jié)粘連、下肢軟組織腫脹及靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生[8-9]。行為改變輪(behavior change wheel，BCW)理論是Michie S等[10]提出的以能力、機(jī)會(huì)、動(dòng)機(jī)為基礎(chǔ)，通過(guò)教育、激勵(lì)、建模、環(huán)境重建等方式提高患者的認(rèn)知水平，促進(jìn)行為改變，恢復(fù)健康的理論模式。因此本研究擬對(duì)THA術(shù)后恐動(dòng)癥患者實(shí)施基于BCW理論的早期護(hù)理干預(yù)措施，并探討其效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2019年8月—2020年6月在貴州省某三甲醫(yī)院關(guān)節(jié)外科收治的76例THA恐動(dòng)癥患者為研究對(duì)象。將患者隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組各38例。觀察組男17例，女21例；年齡49～72歲，平均年齡(64.47±5.26)歲；文化程度為初中及以下26例，高中7例，?？萍耙陨?例；手術(shù)基礎(chǔ)疾病：股骨頭/頸骨折8例，股骨頭/頸壞死18例，其它疾病7例，兩種基礎(chǔ)疾病及以上5例；對(duì)照組男15例，女23例；年齡48～75歲，平均年齡(65.11±6.02)歲；文化程度為初中及以下23例，高中9例，專科及以上6例；手術(shù)基礎(chǔ)疾病：股骨頭/頸骨折10例，股骨頭/頸壞死17例，其它疾病6例，兩種基礎(chǔ)疾病及以上5例；兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 病例入選及排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥45歲，神志清楚，病情穩(wěn)定；②初次行單側(cè)THA且關(guān)節(jié)假體類型為生物型；③運(yùn)動(dòng)恐懼癥坦帕量表-11(Tampa Scale for Kinesiophobia-11，TSK-11)>37分評(píng)定為恐動(dòng)癥[11]；④自愿參加本研究并簽署知情同意書(shū)，能夠配合相應(yīng)的治療及護(hù)理。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有精神病史或存在認(rèn)知障礙，無(wú)法正常交流溝通；②合并嚴(yán)重的急慢性疾病；同時(shí)參與其它研究。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 給予常規(guī)的THA護(hù)理干預(yù)，即術(shù)前由關(guān)節(jié)外科專科護(hù)士進(jìn)行口頭宣教，包括用藥與飲食護(hù)理、功能鍛煉、出院健康教育等內(nèi)容，及時(shí)解答患者及家屬的疑問(wèn)。

1.3.2 觀察組 在對(duì)照組常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，實(shí)施基于BCW理論的護(hù)理干預(yù)。由骨科醫(yī)生、骨科?？谱o(hù)士及康復(fù)治療師從教育、說(shuō)服、激勵(lì)、強(qiáng)制、培訓(xùn)、環(huán)境重建及建模等方面制訂基于BCW理論的護(hù)理干預(yù)措施。具體如下：①入院時(shí)(環(huán)境重建)：骨科?？谱o(hù)士詢問(wèn)并記錄患者疾病相關(guān)情況，評(píng)估術(shù)前的心理狀況以及對(duì)術(shù)后康復(fù)鍛煉的認(rèn)知和行為，了解其術(shù)后恐懼早期主動(dòng)鍛煉的原因。②手術(shù)前(教育、培訓(xùn)、說(shuō)服、實(shí)現(xiàn))：a.向患者及家屬發(fā)放健康指導(dǎo)手冊(cè)并進(jìn)行髖部疾病及THA手術(shù)相關(guān)知識(shí)的宣教，使其能夠正確地對(duì)待疾病，提高對(duì)疾病治療過(guò)程的認(rèn)知；b.糾正患者“運(yùn)動(dòng)等于疼痛”的理念，告知患者術(shù)后功能鍛煉的重要性以及不主動(dòng)鍛煉會(huì)對(duì)身體造成哪些危害，重建患者的認(rèn)知；c.康復(fù)治療師對(duì)踝泵運(yùn)動(dòng)、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度鍛煉及直腿抬高運(yùn)動(dòng)等鍛煉項(xiàng)目進(jìn)行床旁講解與示教，并要求患者在能力范圍內(nèi)跟隨治療師的步驟進(jìn)行活動(dòng)，以保證患者在術(shù)前熟練掌握相關(guān)鍛煉技能。③術(shù)后第1天(教育、說(shuō)服、實(shí)現(xiàn))：a.告知患者術(shù)后疼痛是正常的，并對(duì)其進(jìn)行口服用藥指導(dǎo)；b.?？谱o(hù)士采用VAS評(píng)分對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)估，當(dāng)VAS評(píng)分≥3分時(shí)，調(diào)節(jié)鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行給藥；c.針對(duì)中重度疼痛的患者，疼痛若在兩次(每次間隔時(shí)間15 min)給藥后未得到緩解，通知醫(yī)生采取肌注或靜脈推注藥物，并采用音樂(lè)療法配合漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練緩解疼痛：即在靜息狀態(tài)下讓患者取舒適臥位，播放舒緩的音樂(lè)，讓患者從頭部到足部進(jìn)行規(guī)律的交替收縮和肌肉放松，同時(shí)引導(dǎo)患者下意識(shí)體會(huì)全身肌肉松弛與緊張所帶來(lái)的放松感，分散其注意力。④術(shù)后第2天至出院前(激勵(lì)、建模、強(qiáng)制)：a.組織病友交流會(huì)，邀請(qǐng)1～2名術(shù)后恐動(dòng)癥患者現(xiàn)身演示各項(xiàng)鍛煉技能、分享其康復(fù)過(guò)程及鍛煉經(jīng)驗(yàn)與心得；b.樹(shù)立榜樣并以此激勵(lì)患者，建立患者克服運(yùn)動(dòng)恐懼的信心；c.鼓勵(lì)家屬對(duì)患者關(guān)心，體貼患者的同時(shí)協(xié)助康復(fù)師督促患者循序漸進(jìn)完成每天的鍛煉項(xiàng)目。

1.4 觀察指標(biāo) ①TSK-11：采用蔡立柏等[11]編制的恐動(dòng)癥漢化版量表，分值為11～44分，得分越高，表明病人恐動(dòng)癥癥狀越嚴(yán)重。②哈里斯髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分量表(Harris hip score，Harris)[12]：采用Harris量表對(duì)患者的髖關(guān)節(jié)活動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)估。Harris評(píng)分從疼痛(44分)、功能性活動(dòng)(47分)、關(guān)節(jié)活動(dòng)度(5分)和畸形(4分)4個(gè)維度進(jìn)行評(píng)估，總分100分，評(píng)分越高表示髖關(guān)節(jié)功能愈好。③疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue pain scale，VAS)：采用刻度標(biāo)尺，用數(shù)字0～10來(lái)表示疼痛的程度，數(shù)字越大代表疼痛程度越重，分別在靜息狀態(tài)及運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下評(píng)價(jià)恐動(dòng)癥患者疼痛情況。④其它指標(biāo)：術(shù)后初次下床活動(dòng)時(shí)間及住院天數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后恐動(dòng)癥評(píng)分、髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分及疼痛評(píng)分比較 與對(duì)照組相比，觀察組TSK-11評(píng)分低于對(duì)照組，Harris評(píng)分高于對(duì)照組，靜息及運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后恐動(dòng)癥評(píng)分、Harris評(píng)分及VAS評(píng)分比較單位：分

2.2 兩組患者術(shù)后初次下床活動(dòng)時(shí)間、住院天數(shù)比較 觀察組術(shù)后初次下床活動(dòng)時(shí)間、住院天數(shù)均低于對(duì)照組(P<0.001)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后初次下床活動(dòng)時(shí)間、住院天數(shù)的比較

3 討論

3.1 基于BCW理論的護(hù)理干預(yù)能有效降低患者術(shù)后運(yùn)動(dòng)恐懼感 THA是目前髖部終末期疾病最有效的外科治療方法，已在臨床實(shí)踐中廣泛應(yīng)用[13]。由于髖關(guān)節(jié)長(zhǎng)期疼痛的影響及人工關(guān)節(jié)植入的機(jī)械性刺激，使患者疼痛敏感度提高，患者擔(dān)心早期鍛煉會(huì)造成關(guān)節(jié)假體脫位等，導(dǎo)致患者產(chǎn)生了恐懼運(yùn)動(dòng)甚至抗拒鍛煉的行為。本研究結(jié)果顯示，觀察組的TSK-11評(píng)分低于對(duì)照組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。國(guó)外研究表明[14]，對(duì)于恐動(dòng)癥患者而言，糾正患者不良認(rèn)知及知識(shí)重建仍然是認(rèn)知行為干預(yù)中最重要的部分。本研究采用BCW理論于術(shù)前由骨科?？谱o(hù)士明確了患者恐動(dòng)癥的原因，向患者及其家屬講解了THA相關(guān)知識(shí)以及早期主動(dòng)進(jìn)行功能鍛煉的重要性，重建患者的認(rèn)知；對(duì)術(shù)前存有負(fù)性情緒的患者，及時(shí)給予心理疏導(dǎo)，緩解其心理壓力，糾正“運(yùn)動(dòng)等于疼痛”這一錯(cuò)誤認(rèn)知，在一定程度上減輕了對(duì)運(yùn)動(dòng)的恐懼；術(shù)后組織病友交流會(huì)，采用榜樣激勵(lì)的方式，幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝運(yùn)動(dòng)恐懼的信心；康復(fù)訓(xùn)練師指導(dǎo)并確?；颊哒莆展δ苠憻挼姆椒?，消除了患者擔(dān)心運(yùn)動(dòng)方法錯(cuò)誤導(dǎo)致假體脫落的顧慮。

3.2 基于BCW理論的護(hù)理干預(yù)有利于髖關(guān)節(jié)功能的康復(fù)、減輕術(shù)后疼痛 術(shù)前功能鍛煉有利于促進(jìn)部分關(guān)節(jié)和肌肉功能恢復(fù)，提高手術(shù)成功率及增強(qiáng)手術(shù)效果，同時(shí)也為術(shù)后及時(shí)開(kāi)展有效的功能鍛煉提供基礎(chǔ)[15]。本研究觀察組術(shù)后Harris評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組、靜息及運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分低于對(duì)照組，說(shuō)明基于BCW理論的護(hù)理干預(yù)能有效促進(jìn)THA患者的髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)并減輕術(shù)后疼痛。究其原因是由于術(shù)前重建患者對(duì)疼痛與運(yùn)動(dòng)的認(rèn)知，降低患者對(duì)運(yùn)動(dòng)的恐懼感，加之術(shù)后積極進(jìn)行正確有效的康復(fù)鍛煉，從而有利于髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。此外，通過(guò)說(shuō)服、教育讓患者于術(shù)后主動(dòng)進(jìn)行鍛煉，有效促進(jìn)了術(shù)口周圍組織的血液循環(huán)，減輕下肢腫脹，避免肌肉萎縮及關(guān)節(jié)粘連等并發(fā)癥的發(fā)生，有利于切口的愈合從而減輕疼痛?；贐CW理論的護(hù)理干預(yù)使患者認(rèn)識(shí)緊張和焦慮的情緒在一定程度上能強(qiáng)化疼痛的主觀感受，指導(dǎo)患者通過(guò)采用音樂(lè)療法配合漸進(jìn)性肌肉放松鍛煉的方式，分散患者的注意力，減輕患者的疼痛程度，使其身心放松，從而減輕鍛煉所帶來(lái)的不適[16]。

3.3 基于BCW理論的護(hù)理干預(yù)能促進(jìn)患者早期下床活動(dòng)、縮短住院天數(shù) 本研究結(jié)果顯示，相較于對(duì)照組而言，觀察組患者術(shù)后初次下床活動(dòng)的時(shí)間更早、住院天數(shù)更短，且差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?；贐CW理論的護(hù)理干預(yù)在術(shù)前通過(guò)教育、說(shuō)服、實(shí)現(xiàn)、環(huán)境重建等功能，提高了患者對(duì)術(shù)后功能鍛煉的認(rèn)知，激發(fā)其鍛煉動(dòng)機(jī)，利用榜樣的力量，幫助患者有效樹(shù)立戰(zhàn)勝恐動(dòng)癥的信心，克服肢體疼痛早日下床活動(dòng)，從而有效縮短了患者住院時(shí)間，減少了醫(yī)療費(fèi)用的支出。

綜上所述，基于BCW理論的護(hù)理干預(yù)能有效改善全髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后恐動(dòng)癥狀，緩解術(shù)后疼痛，提高其鍛煉積極性，促進(jìn)早期髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。