醫院-家庭聯合遠程護理在T管引流術社區康復中的應用

韋桂源1，趙凱麗1，龍麗珍，馬黎黎3，陸艷，韋麗春3，紀龍飛1，鄧玉風1，楊玉秋

(1. 右江民族醫學院護理學院，廣西 百色 533000；2. 右江民族醫學院附屬醫院，廣西 百色 533000；3. 廣西百色市人民醫院，右江民族醫學院附屬西南醫院，廣西 百色 533000)

膽石癥是臨床上常見的肝膽外科疾病。據統計，我國膽石癥的發病率約為10%，其中肝內外膽管結石的比例占各類膽石癥的38%[1-2]。膽總管切開取石+T型膽管引流術是治療膽道結石的主流方式，術后常規放置T管引流管可起到支撐膽管、引流膽汁、促進殘余結石排出的作用[3]。部分患者因營養不良、高齡、結石殘余等因素，術后需留置T管6周以上，常需攜管出院[4]。因此，需患者或家屬進行居家護理，居家期間若管道護理不當易導致感染、脫管等并發癥，可直接影響患者預后，甚至危及生命。因此，在進入互聯網5G時代的今天，如何將信息技術與延續護理相結合為出院患者提供術后康復護理，改善生活質量尤為重要。本研究選取膽總管切開取石+T管引流術后攜T管出院患者為研究對象，探討醫院-家庭聯合遠程護理在T管引流術社區康復中的應用效果，為T管引流術社區康復護理模式提供新思路。現將具體研究成果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 連續納入2018年4月—2019年12月在百色市內兩所三級甲等醫院(右江民族醫學院附屬醫院、右江民族醫學院附屬西南醫院)行膽總管探查或切開取石+T管引流術后攜T管出院患者86例。納入標準：①行T管引流術并需帶管出院的患者；②年齡在18～60歲之間；③出院前無T管引流并發癥發生；④擁有智能手機，經教育后能熟練應用微信、QQ網絡交流平臺；⑤小學文化程度以上；⑥自愿參加本研究者。排除標準：①溝通障礙；②患有嚴重身心和精神疾病不能完成調查者。按隨機數字表法將86例患者分為對照組與觀察組，每組各43例；在研究過程中對照組、觀察組各失訪3例，最終完成研究的患者為對照組40例，觀察組40例。對照組40例：男25例，女15例；年齡29～60歲，平均(45.07±12.92)歲；觀察組40例：男23例，女17例；年齡19～60歲，平均(44.67±12.70)歲；兩組患者性別、年齡方面差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準，全部患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 干預團隊的組成及同質化培訓 干預團隊由主任護師1名、副主任護師2名、營養師1名、患者管床醫生若干名、患者責任護士若干名組成。團隊成員干預前參加統一培訓，內容包括膽囊術后T管引流術相關護理知識及技能等，確保所有干預人員掌握相關知識及護理技能，并要求按本研究干預方案實施干預。

1.2.2 對照組 出院前2 d對患者和家屬進行常規出院指導，內容包括T管護理注意事項、患者心理、用藥、飲食指導、復診時間等。出院時主管護士現場示范T管護理操作技能，內容包括：傷口更換敷料、更換引流袋、保持引流管通暢的方法、無菌技術操作原則等，示教后再讓患者或家屬親自實踐，護士在旁給予指導，直至患者或家屬掌握。出院后每周電話回訪1次。

1.2.3 觀察組 在對照組常規護理基礎上實施基于微信、QQ的醫院-家庭聯合遠程護理。

1.2.3.1 建立遠程護理信息平臺 責任護士負責幫助患者下載微信、QQ軟件并教會其使用，特別是文化程度低、高齡視力不佳、不會使用智能手機的患者，則教會共居家主要照護者：①建立微信公眾號。錄制T管引流規范護理操作流程視頻并上傳至公眾號，教會患者及家屬通過微信平臺公眾號觀看，讓患者出院后更直觀地學習掌握操作規程，便于指導自我護理。②建立帶管出院患者微信群和QQ交流群。指派1名主管護師職稱負責管理，群中人員包括患者的管床醫生、責任護士、營養師、患者、家屬等。患者如有疑難問題可通過遠程咨詢，由管理人員負責回復和指導，如遇到護理專業以外的相關問題則由相應專業人員回答，保證有針對性指導。患者間也可交流護理心得，提高患者戰勝疾病的信心；護士每周定期通過信息平臺對患者進行系統回訪1次，每次回訪時間30 min～1 h，內容包括：傾聽患者或家屬的護理體驗，從中了解患者護理的配合及熟練程度；了解患者引流管周圍皮膚、管道固定、引流液、并發癥的預防處理、用藥、飲食和遇到的問題等情況，解答和處理患者存在的問題，指導下一步的自我護理工作。

1.2.3.2 建立家庭護理記錄表 教會患者進行護理記錄，記錄內容包括：每日膽汁量、顏色及性質，每天局部皮膚清潔、引流口消毒2次，每周更換留置引流袋1次，患者的自覺癥狀和并發癥發生等統一于每周三用手機拍照提交給管理員，醫護人員根據患者的記錄情況分析病情，并給予針對性指導，患者在記錄中如發現特殊情況及時匯報責任護士。

1.3 觀察指標 ①兩組患者焦慮狀態。于患者出院時、出院2周時應用焦慮自評量表(SAS)[5]評價患者焦慮狀態。SAS包含20個條目，其中條目5、9、13、17、19為正性詞陳述，按4～1分反向計分，其余15個條目為負性詞陳述，按1～4分順序計分，20個條目分值相加等于總分，總分×1.25=標準分，標準分50分以上說明患者存在焦慮，標準分越高，焦慮程度越嚴重。②兩組患者自我護理能力。于患者出院時、出院2周時用自我護理能力實施量表(ESCA)[6]評價，該量表包含4個維度，即自我責任感(6個條目)、自我護理技能(12個條目)、自我概念(8個條目)和健康知識水平(17個條目)4個維度，共43個條目，采用4級評分法，得分越高自我護理能力越好。③兩組患者攜T管并發癥發生率。觀察期為患者帶管出院當日至再入院，觀察內容包括膽漏、皮膚刺激癥狀(T管周圍皮膚出現紅腫、疼痛、瘙癢等)、T管堵塞、結石復發、T管移位或脫落、T管相關感染等。④記錄兩組患者院外帶管時間。

2 結果

2.1 兩組攜T管出院患者出院時、出院2周SAS評分比較 出院時兩組SAS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；出院2周時對照組SAS評分較出院時差異無統計學意義(P>0.05)，觀察組SAS評分較出院時明顯下降，且下降程度顯著低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.001)。見表1。

表1 兩組出院時、出院2周SAS評分比較 單位：分

2.2 兩組攜T管出院患者自我護理能力比較 出院時兩組自我責任感、自我護理技能、自我概念、健康知識水平4個維度評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；出院2周時兩組的自我責任感、自我護理技能、自我概念、健康知識水平4個維度評分較出院時均顯著增高，差異有統計學意義(P<0.05)，但觀察組增高幅度大于對照組(P<0.001)，差異有統計學意義。見表2。

表2 兩組攜T管出院患者自我護理能力比較 單位：分

2.3 兩組攜T管出院患者并發癥總發生率比較 觀察組發生并發癥1例，發生率為2.50%，對照組發生并發癥8例，發生率為20.00%，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組攜T管出院患者并發癥發生率比較

2.4 兩組攜T管出院患者院外帶管時間比較 觀察組院外帶管時間(24.36±2.86) d，對照組帶管時間(32.94±3.79) d，觀察組院外帶管時間短于對照組，兩組比較差異有統計學意義(t=11.377，P<0.001)。

3 討論

3.1 醫院-家庭聯合遠程護理可減輕攜T管出院后患者的焦慮水平 膽道術后攜T管出院后的患者，由于缺乏T管引流的護理經驗及疾病對生理功能的影響，患者出院初期常常處于無助狀態，容易出現焦慮、恐懼等不良情緒[7]。而信息化平臺(微信、QQ等)的使用，搭建了醫患、護患之間的交流平臺，跨越了時間與空間的限制，保證了康復信息及時、持續的傳遞，從而緩解患者的焦慮情緒[8]。本研究對攜T管出院患者運用醫院-家庭聯合遠程護理模式進行干預，通過信息平臺生動形象的護理操作視頻示教可加深患者對T管護理內容的理解和記憶，通過微信、QQ的語音和視頻功能，可隨時與患者進行溝通，了解患者的康復需求，從而進行一對一、有針對性的指導，減輕患者的焦慮情緒。

3.2 醫院-家庭聯合遠程護理可提高攜T管出院后患者的自我護理能力 膽道術后攜T管出院患者，居家期間若T管護理不當，可導致感染、脫管等并發癥，如T管脫落而出現膽漏、出血或膽管狹窄等，引流不暢可致膽絞痛和黃疸等，膽汁滲出則導致膽汁腐蝕周圍皮膚，甚至發生膽汁性腹膜炎，影響患者疾病轉歸。研究顯示[9]，自我護理能力較差患者帶T管出院后，容易發生管道并發癥。延續護理可提高帶T管出院后患者自我護理能力，減少并發癥的發生[10-11]，本研究結果也支持這一觀點。以往采取的隨訪方式為患者出院后每周電話隨訪1次，此方式所進行的健康指導通過電話口頭教育完成，但由于患者年齡、文化程度等差異，理解能力、接受能力也不一致，且口頭講述不易記住，只能在一定程度上滿足年輕、文化程度較高、自我護理能力較強的患者；而對于年齡大、文化程度低、自我護理能力差、康復知識缺乏等人群，單一的電話隨訪并不能滿足其護理需求，從而導致管道并發癥發生率高；而信息化平臺的延續護理方式可以通過平臺發送視頻、音頻、圖片、文字等健康教育內容資料，方便患者及其家屬保存，反復學習[12]，利于提高患者對相關知識的掌握程度和自我護理能力。相比以往患者被動接受護理健康指導的模式，本研究告知觀察組患者居家期間遇到康復護理問題時，充分利用信息化平臺主動與醫護人員聯系，在醫護人員指導下解決問題。研究結果顯示，兩組出院2周時觀察組的自我責任感、自我護理技能、自我概念、健康知識水平4個維度評分明顯高于對照組。這表明微信和QQ的便捷、靈活及強大的視聽說功能，便于患者通過語音、視頻、圖片等方式將居家護理過程中遇到的問題上傳平臺，通過專家在線解答并指導，如指導如何無菌操作更換引流袋、不同體位如何放置引流袋等，并在線觀看患者操作流程，使患者從中獲得T管專業的護理知識及技能，從而提高了自我護理能力。另外，患者之間也可進行護理和居家心得的交流，互相借鑒、取長補短，從中鞏固T管護理知識及技能。

3.3 醫院-家庭聯合遠程護理有助于減少攜T管引流并發癥的發生及縮短拔管時間 本研究結果顯示，通過信息技術平臺實施延續護理干預后，觀察組患者T管并發癥發生率明顯低于對照組，且院外帶管時間明顯短于對照組，表明利用信息技術平臺開展延續護理顯著降低了T管相關并發癥、縮短了T管帶管時間。鐘琳[13]對T管引流并發癥進行追根溯源分析發現，除醫源性問題及疾病本身之外，引起并發癥的主要原因是缺乏管道護理知識。攜T管出院患者居家期間由于缺乏T管道護理知識導致護理不當所帶來的并發癥并非罕見，如結石復發、T管周圍皮膚刺激癥狀、管道堵塞、管道移位或部分脫出等，這些并發癥往往需要二次手術，不僅增加患者支出，也延長了拔管時間，給患者帶來心理和生理上的痛苦。本研究錄制的T管引流規范護理流程視頻，以及通過微信、QQ平臺推送的T管引流護理知識，內容豐富、針對性強、簡單易懂，為病人提供專業、詳細的T管護理知識及操作技能等，同時實現了患者與醫護人員在線面對面答疑解惑，促進了患者對T管護理知識及技能的掌握；另外，醫護人員可動態了解患者居家觀察期間的不適及T管自我護理過程中遇到的問題，及時給予患者糾正并指導，盡可能早期預防和處理并發癥，最終降低T管并發癥的發生，避免不必要的醫療開支，對提高患者的生活質量具有積極意義。

4 小結

將醫院-家庭聯合遠程護理應用于T管引流術社區康復中，能減輕帶T管出院患者的焦慮水平，提高自我護理能力，有效降低并發癥的發生，縮短拔管時間，對改善患者的生活質量具有積極意義。由此可見，在健康中國和快速康復外科的大背景下，隨著信息技術的迅速發展，將信息技術與延續護理的結合對全民健康起到積極作用，值得臨床推廣。但本研究有一定局限性，如納入的樣本例數較少、未關注患者的生活質量等。因此，在今后的研究中需納入大樣本，從多方面、多維度進行分析。