可吸收止血紗對甲狀腺乳頭狀癌患者術后引流液PTH的影響

(安徽理工大學第一附屬醫院，安徽省淮南市第一人民醫院，安徽 淮南 232007)

近年來甲狀腺癌發病率有所上升，甲狀腺位置特殊、血供豐富，術后置管引流，多數患者術后留置引流管時間約5～7天，給患者生理心理帶來較大影響，有增加切口感染風險，不利于術后快速恢復。現如今，甲狀腺癌術中越來越多的醫師重視對甲狀旁腺的原位保護，術后通過血鈣、血甲狀旁腺激素(PTH)反應甲狀旁腺功能的保護效果。但最近有研究發現[1]，監測引流液PTH(dPTH)，可直接反映甲狀旁腺的存活及功能恢復情況。可吸收止血紗有止血、促進組織修復愈合的作用[2]，但對甲狀旁腺功能恢復是否有影響，目前較少有研究報道。為此我們在甲狀腺乳頭狀癌術中應用可吸收止血紗，觀察其對dPTH的影響及臨床應用安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2019年12月—2020年1月在安徽理工大學第一附屬醫院普外科治療的單側甲狀腺乳頭狀癌患者臨床資料，對其進行回顧性分析，共有36例患者。根據術中是否應用可吸收止血紗，分為觀察組和對照組。觀察組男性3例，女性17例，年齡23～73歲，平均(44.90±13.91)歲；合并高血壓病3例，糖尿病1例。對照組男性3例，女性13例，年齡27～66歲，平均(45.06±11.26)歲；合并高血壓病3例。觀察組術中應用可吸收止血紗1塊(型號1961，2.5 cm×5.1 cm，美國強生公司生產)，對照組術中不應用止血材料。觀察組與對照組性別、年齡及合并癥差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。兩組入院后檢查過程一致。兩者患者均知情同意，并簽署知情同意書。本研究經醫院倫理委員會審批。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①術中冰凍病理檢查確診甲狀腺微小乳頭狀癌(腫瘤直徑<1 cm)；②術后放置引流管，引流液<10 ml拔管；③術前影像學檢查無頸部淋巴結轉移及遠處轉移；④腫瘤未侵犯甲狀腺外包膜。排除標準：①凝血功能異常；②合并肺、腎、肝等功能嚴重異常者；③有頸部放療史者；④不愿納入此項研究者；⑤有甲狀腺手術史；⑥雙側甲狀腺癌；行頸清掃術或擇區淋巴結清掃術。

1.3 手術方式 患者均采用氣管插管全身麻醉，手術團隊一致，手術方式為單側腺葉切除術+峽部切除術+患側中央區淋巴結清掃術。術中采用精細化被膜解剖技術[3]，著重甲狀旁腺的顯露和保護，盡量減少腺體的裸化面積，減少腺體血供破壞。觀察組手術結束前止血確切后，將1塊可吸收止血紗，分成3層，分別覆蓋于氣管旁、上下極旁腺表面。對照組止血確切后不應用任何止血材料。兩組患者殘腔放置相同型號負壓引流球一根于切口另端引出。

1.4 觀察指標 觀察兩組患者手術時間、術中出血量、腫瘤直徑、淋巴結清掃數、術后并發癥、住院費用、住院天數、術后住院天數、留置引流管天數、術后24 h引流液量及術后24 h dPTH間的差異。

1.5 出院標準 患者飲食及兩便正常，無發熱，頸部切口愈合良好、引流管已拔。

2 結果

2.1 兩組手術時間、術中出血量、腫瘤直徑、淋巴結清掃數、住院天數及住院費用比較 兩組患者手術時間、術中出血量、腫瘤直徑、淋巴結清掃數、住院天數及住院費用比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組手術時間、術中出血量、腫瘤直徑、淋巴結清掃數、住院天數及住院費用比較

2.2 兩組留置引流管天數、術后住院天數、術后24 h引流液量及術后24 h dPTH比較 兩組患者在留置引流管天數、術后住院天數、術后24 h引流液量間相比，差異有統計學意義(P<0.05)；但術后24 h dPTH間相比，差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者在留置引流管天數、術后住院天數、術后24 h引流液量及術后24 h dPTH比較

2.3 術后并發癥比較 觀察組發生短暫喉返神經麻痹1 例，并發癥發生率為5.00%(1/20)；對照組發生短暫性喉返神經麻痹1 例，短暫性低鈣血癥1例，并發癥發生率12.50%(2/16)。兩組并發癥發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

甲狀腺乳頭狀癌是頭頸部內分泌器官中最常見的惡性腫瘤，近年來發病率逐漸升高[4]。由于甲狀腺位置特殊、血供豐富，因擔心術后出血或滲出多而壓迫氣管，常規甲狀腺術后放置引流管，多數患者需留置引流管時間約5～7天，給患者生理心理帶來較大影響，可誘發切口感染、切口疼痛不適，延長住院時間。隨著手術器械的改進，甲狀腺術后引流液量較前已明顯減少[5-7]。然而目前對于甲狀腺術后是否放置引流管沒有統一標準。曾翠芳等[8]研究發現，甲狀腺腺葉全切+雙側中央區淋巴結清掃術后不放置引流管不會增加并發癥，可以縮短住院時間，提高滿意度。Neary PM等[9]研究得出，不行頸淋巴清掃的甲狀腺手術后不放置引流管，不增加急性危及生命的出血風險。但Li L等[10]研究發現，甲狀腺術后放置負壓引流能降低血清腫和傷口感染的風險，建議術后放置引流管。同樣目前對于甲狀腺術后引流管拔除時機也沒有統一標準。國內研究發現甲狀腺癌術后24 h引流量<40 ml拔除引流管[11]或<20 ml拔除引流管[12]，不增加術后并發癥。而Minami S等[13]建議甲狀腺術后引流液<15 ml時拔除引流液更為合適。

筆者認為，由于不同單位技術及患者管理差異，甲狀腺癌術后引流管放置及拔管指征無法統一，目前多數醫院仍將24 h引流量<10 ml作為安全的拔管指征。為了減輕患者帶管痛苦、及早拔除引流管、不增加患者就醫負擔，我們在單側甲狀腺乳頭狀癌中應用可吸收止血紗。可吸收止血紗已廣泛應用于外科手術，具有良好的止血效果和組織相容性，其具備很好的水溶性，可降解且無毒副作用，通過活化凝血因子、凝集血小板、結合血紅蛋白Fe2+，使血液濃縮，從而減緩血流，封閉或堵塞血管斷端，可促進新生毛細血管形成[14-15]，促進細胞增殖和細胞遷移[16]。本研究中觀察組在術后24 h引流液量、留置引流管天數和術后住院天數較對照組明顯減少，表明可吸收止血紗可減少術后滲出，有利于提前拔管出院。住院天數兩組無差異，與住院天數受術前預約檢查、基礎病控制影響有關[17]。此外兩組患者住院費用無差異，表明應用可吸收止血紗不會增加患者經濟負擔，與觀察組雖額外增加止血紗費用，但減少了換藥次數和引流管護理等費用有關。

臨床上常用血鈣和血PTH來判斷甲狀腺術后甲狀旁腺存活和功能情況。但血鈣敏感性不高、易受多因素干擾，且有部分患者會出現低鈣癥狀延遲或隱匿[18-19]。血PTH雖能反映甲狀旁腺內分泌情況，但對行單側甲狀腺手術的患者，由于對側甲狀旁腺存在，血PTH不能準確反映甲狀旁腺的原位保留及功能情況。而術后監測dPTH，可直接反映甲狀旁腺的存活及功能恢復情況，不受血鈣及對側甲狀旁腺的干擾[20]。甲狀腺術后高dPTH，說明手術使甲狀旁腺血供有影響，阻礙了PTH分泌入血的途徑，而原位保留的甲狀旁腺仍能持續分泌大量的PTH，隨著甲狀旁腺周圍微循環的重建恢復，PTH分泌入血將逐漸恢復正常[1]。本研究兩組手術團隊一致，避免了手術操作的誤差。術后對照組有低鈣血癥1例，而觀察組沒有，單從低鈣血癥無法判斷可吸收止血紗對甲狀旁腺功能是否有影響。我們進一步檢測兩組術后24 h dPTH，發現兩組dPTH值與之前研究類似[1]，但兩組間無差異，表明術后甲狀旁腺分泌大量PTH進入引流液中，可吸收止血紗有利于早期止血、減少滲出，但術后短期內無法恢復建立甲狀旁腺血供。

甲狀腺乳頭狀癌患者術中應用可吸收止血紗，有利于縮短帶管天數、術后住院天數；但對術后dPTH無影響。本研究由于病例數較少，未對術后血鈣、血PTH和dPTH進行對比研究，這些不足仍待后續研究。