VPS術與ETV術對腦積水術后嬰幼兒腦室及腦認知功能的影響分析

(鄭州大學第三附屬醫院神經外科，河南 鄭州 450000)

腦積水是因腦脊液產生和吸收平衡障礙引發腦室系統擴張，腦室系統內聚集大量腦脊液，導致顱內壓持續性增高[1]。該疾病在嬰幼兒中具有較高發病率，目前治療該疾病的原則以采取外科手術促進腦脊液流動，防止疾病進一步發展為主。腦室-腹腔分流術(ventriculoperitoneal shunt，VPS)與神經內鏡下第三腦室底造瘺術(endoscopic third ventriculostomy，ETV)是目前臨床上主要采取的手術方式[2]，其中ETV在神經內鏡下打開第三腦室與基底池交通，使腦脊液沿新循環通路正常流動，VPS則可直接將腦脊液引流至腹腔，解除腦脊液蓄積。但由于嬰幼兒腦發育不完善，上述兩種手術哪種更優仍是目前尚需進一步研究的問題，為此，本研究將探討VPS與ETV對腦積水術后嬰幼兒腦室及腦認知功能的影響，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經患兒家屬同意且醫院倫理委員會批準選取2016年5月—2019年5月收治的93例腦積水嬰幼兒按照手術方式分組，對照組(n=46)和觀察組(n=47)。對照組男20例，女26例；年齡3～46個月，平均年齡(34.26±5.21)個月；Vassilouthis分級[3]：重度10例，中度28例，輕度8例。觀察組男23例，女24例；年齡5～50個月，平均年齡(35.01±5.21)個月；Vassilouthis分級：重度9例，中度29例，輕度9例。上述資料兩組患兒對比差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。納入標準：①符合《小兒外科學》中[4]關于腦積水診斷標準；②均為初次接受手術治療；③年齡6歲以下。排除標準：①因腦出血、顱內感染引起的腦積水；②常壓腦積水；③先天性腦發育不良；④合并遺傳性疾病；⑤脫落病例。

1.2 方法 對照組予以ETV術：全身麻醉后將患兒擺放至仰臥位，頭部抬高10～15°，分別在右冠狀縫前、中線旁行馬蹄形切口2 cm大小，翻開皮瓣將骨膜切開后掀開，銑刀經顱骨鉆孔處形成直徑約3 cm×3 cm的小骨瓣(前囟未閉嬰兒除外)，同時將硬腦膜切開，將視角鏡(德國蛇牌)經鞘內進入側腦室，確定室間孔位置后進入第三腦室，在雙側乳頭體中最薄處且無血管區域進行造瘺處理，擴大7 mm，觀察腳間池內有無出血，且保證和第三腦室相通。術中全程以37℃生理鹽水沖洗，保持腦室內充滿液體，嚴密縫合硬腦膜，骨瓣復位固定，依次縫合切口并采用無菌輔料包扎，結束手術。觀察組予以VPS術：根據術前影像學資料選擇穿刺部位及深度，全麻后取半側臥位，右肩墊高且頭偏左側，在發跡內中線旁行3 cm小切口，充分顯露顱骨，經顱骨鉆孔后電凝腦膜行“+”形切開，將腦室端分流管沿矢狀面平行，對準外耳道假想連線方向緩慢進管，腦室端導管頭部需位于室間孔前1～2 cm并固定與皮層下，分流泵置于穿刺切口的外下方。在右上腹經腹直肌行3 cm切口，將皮膚、淺筋膜、腹直肌前鞘依次顯露后至腹膜，然后切開腹膜，將分流管腹腔端置入后，依次關腹關顱，結束手術。兩組患兒術后均隨訪觀察6個月。

1.3 觀察指標 ①腦認知功能：術前、術后2個月末和6個月末行Gesell發育診斷量表測定腦認知功能[5]，85分以上為正常，<85分為異常，且分數越低則腦認知功能越差。②腦室大小：術前、術后2個月末和6個月末采用頭顱CT/MRI測定雙側腦室額角和第三腦室寬度，采用數字腦電圖在患兒睡眠或清晰狀態下測定腦電圖，判定腦電圖異常情況所占比例[6]，采用SPECT檢查橫斷、冠狀和矢狀圖像，判定SPECT圖像異常情況所占比例[7]。③術后并發癥發生情況：記錄顱內感染、遠端梗阻、過度分流、造瘺口阻塞。

2 結果

2.1 兩組腦認知功能評分對比 觀察組術后2個月末、6個月末腦認知功能評分較對照組高(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患兒腦認知功能評分對比 單位：分

2.2 兩組腦室大小對比 觀察組術后2個月末、6個月末腦電圖異常和SPECT異常比例較對照組低，腦室額角和第三腦室寬度較對照組小(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患兒腦室功能對比

表2(續) 兩組患兒腦室功能對比

2.3 術后并發癥發生情況對比 觀察組術后出現顱內感染、遠端梗阻各2例，3例過度分流，發生率為14.89%，對照組術后出現顱內感染、遠端梗阻和過度分流各2例，3例造瘺口阻塞，發生率為19.57%(χ2=0.356，P=0.551)。

3 討論

嬰幼兒腦積水主要由于腦室系統或蛛網膜腦脊液大量積聚，致腦室或蛛網膜下隙擴大，引發顱內壓增高，腦組織萎縮、腦溝變淺等病理生理改變，若不及時予以治療，將影響患兒大腦功能發育[8-10]。因神經內鏡技術的發展，ETV成為臨床應用較廣的手術方式，且能有效避開循環障礙部位，將腦室和蛛網膜打通，疏通腦脊液循環，以促使腦脊液沿新循環通路正常流動。但因患兒蛛網膜下腔發育未完善，腦脊液容量相對較低且吸收能力較差，造瘺口易于閉合，且尚未閉合的顱縫無法提供足夠的顱內壓將腦脊液排到基底池，進而影響腦脊液正常循環的建立，導致術后腦認知功能恢復緩慢[11-13]。為此探求合理的手術治療方式成為當前研究重點。

VPS是以構建腦脊液循環通路為原理，解除腦脊液蓄積現象的手術方式。將帶有單項閥門的分流裝置置入體內，將聚集的腦脊液從腦室直接向腹腔內引流，排出腦組織碎片，降低壓力梯度，減輕腦室周圍間質水腫程度。同時穿刺點采用額角，腦室端分流管沿矢狀面走行，避免對正常腦脊液循環通路造成影響，避免對腦室形態、循環造成損傷，降低對腦認知功能的損害。

Gesell發育診斷量表是目前較為全面的嬰幼兒發育檢查量表，能客觀反映正常小兒神經運動和精神心理發育規律，同時可作為診斷神經功能損傷和智力障礙情況。本研究中，觀察組術后2個月末、6個月末腦認知功能評分較對照組高，說明與ETV相比，VPS對腦積水嬰幼兒術后腦認知功能改善效果更為明顯。患兒年齡相對較小且蛛網膜顆粒發育尚未成熟，腦脊液吸收不良，予以ETV將腦室和蛛網膜打通后，可能會因為蛛網膜下腔粘連致腦脊液吸收障礙而影響術后腦認知功能水平。而VPS采用微創方式進行，將腦脊液從一個解剖腔隙轉移到另一個腔隙的觀念，直接針對腦脊液聚集部位進行分流，能有效降低顱內壓力，縮小擴張的腦室，為腦組織恢復提供一個相對穩定且平衡的環境，進而改善術后腦認知功能。

隨著各種腦部檢查手段的進步，臨床除依靠量表對腦認知功能進行測量外同時也結合客觀檢查手段從不同角度反映腦功能狀態[14]。腦積水患兒其頭顱MRI、CT等影像學檢查會呈現出腦室形態大小變化，同時腦電圖能檢測大腦皮層神經細胞電生理情況，以客觀反映腦細胞損傷程度及殘留功能[15]；SPECT顯像腦血流灌注及神經所消耗的葡萄糖代謝情況，深入了解局部血流灌注和代謝，以及腦神經元活動狀態，以輔助判斷腦功能[16]。上述輔助檢查均在不同方面顯示腦室變化。本研究中，觀察組術后2個月末、6個月末腦電圖異常和SPECT異常比例較對照組低，腦室額角和第三腦室寬度較對照組小，說明與ETV相比，VPS對腦積水嬰幼兒腦室狀態改善顯著。ETV雖然可以改變脈搏壓力梯度，改善腦組織順應性，進而改善腦室狀態，但由于患兒腦脊液容量相對較低且吸收能力較差易導致造瘺口再次梗阻而影響腦室狀態。而VPS以構建腦脊液循環通路為原則，將蛛網膜下腔聚集的腦脊液直接經帶有單項閥門的分流裝置持續引流至腹腔內，從而直接解除腦脊液蓄積，有效排出腦組織碎片，降低壓力梯度，避免持續升高的顱內壓對腦組織造成損傷，以改善腦室狀態。另外，術中將額角作為穿刺點(分流管頭端)，腦室端分流管沿矢狀面走行，更符合生理性腦脊液循環，可有效避免重建的腦脊液循環通路對腦脊液正常循環通路產生較大影響，進而改善腦室狀態。另外，本研究中，兩組患兒術后并發癥發生率對比差異無統計學意義，說明對腦積水嬰幼兒實施VPS治療不會增加并發癥發生，與張云強等[17]研究相符，支持本研究。

綜上所述，VPS可通過改善腦積水嬰幼兒術后腦室狀態，降低對腦認知功能損傷且術后并發癥少。