二尖瓣置換在二尖瓣關閉不全中的臨床效果

(皖南醫學院附屬弋磯山醫院胸心外科，安徽 蕪湖 241000)

心臟瓣膜病主要由風濕熱[1]、結締組織疾病[2]、退行性改變及缺血[3]或先天異常等眾多因素引起的瓣膜開關功能障礙的疾病。心臟瓣膜病發病率為2.5%[4]，其中以二尖瓣最為多見，二尖瓣關閉不全(Mitral regurgitation，MR)在二尖瓣疾病中占據很大一部分。筆者從2016年1月1日—2019年5月31日收集我院MR患者的資料，行二尖瓣置換(Mitral valve replacement，MVR)術共98例(失訪5例)，其中包括53例機械瓣膜置換和40例生物瓣膜置換者，通過對比術前、術后及術后隨訪6個月的患者的相關情況，了解行MVR對MR患者的治療及預后情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年1月1日—2019年5月31日在我院行MVR治療MR患者共計98例作為研究對象。其中失訪5例，53例機械瓣膜置換和40例生物瓣膜置換。患者納入及排除標準：①術前均行心臟彩超確診二尖瓣中度及中度以上反流或輕中度反流伴有嚴重的癥狀者；②由同一組醫生行手術治療，均為首次心臟手術；③根據術中患者自身及瓣膜情況與手術術者的相關經驗，術中食管超聲檢測瓣膜情況選擇行MVR或二尖瓣成形中轉為MVR，行MVR同期可行三尖瓣成形(主要以患者預計壽命作為更換機械瓣膜與生物瓣膜的主要依據)；④排除有嚴重心功能不全者(EF<30%經藥物治療不能得到改善者)，惡病質者，合并其他臟器嚴重的功能不全者或嚴重其他疾病無法耐受手術者，合并有二尖瓣狹窄或其他瓣膜、大血管病變與微創手術的患者。持續隨訪患者共93例(基本信息見表1)。

表1 二尖瓣置換基本情況對比

1.2 手術方法 患者均在麻醉會診下麻醉，行胸骨正中切口，鋸開胸骨，切開并懸吊心包，插管建立體外循環，依次阻斷下腔靜脈、上腔靜脈、升主動脈，主動脈根部灌冷停跳液，心臟停跳滿意，切開右心房，卵圓窩前方打開房間隔，觀察二尖瓣病變情況。根據術中及患者相關病變情況，選擇MVR或成形術效果不佳中轉MVR，檢查置換瓣膜開閉情況探查三尖瓣情況，如有病變同期行三尖瓣成形。連續縫合房間隔，復溫，左房及升主動脈根部排氣，開放升主動脈，縫合右房切口，待充分輔助循環后停機通過TEE探查瓣膜情況，無明顯反流，確切止血放置心包縱隔引流管，關胸轉入ICU。

1.3 觀察指標 對比患者入院時候的基本指標：體重、年齡、血壓、脈壓；心臟超聲檢查術前及術后隨訪的指標：射血分數(EF值)、左心房內內徑、心室舒張末期內徑、左心室縮短分數(FS)、術后并發癥及中遠期抗凝相關并發癥。

1.4 隨訪 入選的患者出院后均持續保持隨訪，通過門診、通訊信息或電話咨詢等方式對患者心臟功能相關情況進行記錄，對比1個月后、3個月后、6個月后的相關指標，了解患者出院后心臟情況及術后并發癥情況。

2 結果

93例行MVR的患者均未出現死亡，術后6個月內隨訪中患者共有9例并發癥：術后切口延遲愈合2例，低心排出量1例，血栓栓塞2例(術后6個月內)，出血3例，術后鋼絲取出術1例；長期持續隨訪中，7例術后6個月出現腦血管栓塞(機械瓣膜組共5例)。術后持續隨訪中，記錄患者術后1個月、3個月、6個月的心臟相關情況：心功能、左房內徑、左室舒張末期內徑、EF值、FS(見表2、表3)。術后隨訪MVR的患者心臟相關功能均較術前有所改善(P<0.05)，左心房、左心室較術前均有所縮小(P<0.05)，機械瓣膜組與生物瓣膜組患者術后心臟相關指標差異無統計學意義。

3 討論

MR是瓣膜病中較為常見的一種。在西方國家的一般人群和75歲以上的人群中，MR的發生率分別接近1.7%和10%[5]。二尖瓣能正常開閉主要依賴瓣葉、瓣環、腱索、乳頭肌、左心室這5個部分的完整結構和正常功能，如果其中一部分受到損傷都將影響二尖瓣的正常功能。急性的MR多見于外傷或其他原因引起的腱索斷裂、缺血性的腱索乳頭肌功能異常，患者癥狀較為明顯，及時手術預后較好。慢性的因素導致MR較為常見，慢性患者中一部分人小葉與腱索功能、形態正常，在慢性缺血性因素導致的MR或一些特發性心肌病引起的MR，常常會同時伴隨著左室功能不全。慢性MR一般癥狀出現較晚，具有逐漸加重的趨勢，反流量增加左心室前負荷，使得心室進行性擴張順應性下降，左心室收縮功能障礙。在MR中左房的增大會影響左室的功能，降低射頻消融恢復竇性心律的可能性[6]，及時的干預可以增加復率的機會，降低血栓形成的風險。

表2 二尖瓣置換組患者相關數據

表3 機械瓣膜置換和生物瓣膜置換患者相關數據

MVR與二尖瓣成形是治療MR常見的手術方式。成形可以使用在絕大多數MR的患者中，但也有四分之一的此類患者必須實行MVR[7]，此類患者可能出現大面積纖維化，小葉游離緣的鈣化或者腱索的融合，乳頭肌或瓣環嚴重纖維化鈣化都會增加修復難度，行MVR的可能性加大。MVR的患者年齡較大，病情較重[8]，瓣膜病變更為復雜，包括瓣葉和環狀鈣化以及瓣葉受限或纖維化[9]，這對修復提出特殊的挑戰。對瓣膜結構損傷嚴重無法修復者或者術中修復不佳者都可行MVR，一些高齡合并高風險的患者，為了降低術后死亡率與相應的并發癥，也可行MVR，保留瓣下結構對其術后生存率有益[10]。MR應首選成形術[11]，其中包括以下因素考慮行MVR：①接診患者中風濕性病變較多，瓣葉出現中重度的鈣化，瓣葉下的相關結構病變較為嚴重，瓣膜的活動度受到嚴重的破壞；②患者左心功能因長期病變影響出現明顯的功能不全；③患者自身條件較差，考慮患者不能耐受成形手術可能出現較長的手術時間與體外循環時間；④成形術未能治療MR的，術中打水測試反流情況與術中食管超聲檢查顯示瓣膜仍然出現明顯的反流情況，中轉行置換術。經導管的二尖瓣置換術(TMVR)已進入臨床，在未來置換術中扮演重要的角色，其中最為重要的障礙：左室流出道梗阻風險問題尤為突出[12]，TMVR引起的左室流出道梗阻風險的不確定性以及出現并發癥的高死亡率[13]，是TMVR發展的一個重要難題。

綜上所述，MVR常用于上述幾類MR的患者。MVR能有效地改善MR患者的心臟舒縮功能，心房、心室能有所縮小，心功能明顯得到提高[14]，提升患者術后生活質量。機械瓣膜與生物瓣膜對心臟功能恢復都有明顯的效果[15]，但兩組無明顯的差異。由于機械瓣膜需終生抗凝，術后繼發抗凝相關并發癥較高，及時的手術干預，可以終止瓣膜問題導致的心房、心室擴大，心功能失代償；較早診斷MR，可以爭取成形手術的機會，保留自身瓣膜，減少術后相關并發癥的發病率[16]。