全身麻醉復合胸椎旁神經阻滯在胸腔鏡肺癌根治術中麻醉效果研究

何彩云， 樊龍昌， 許環航， 謝東進， 劉 盧， 呂惠賢

1.文昌市人民醫院 麻醉科，海南 文昌 571300；2.華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院 麻醉科，湖北 武漢 430030

肺癌具有侵襲性強、極易轉移、預后較差等特點，病死率較高。有研究報道，肺癌患者胸腔鏡肺癌根治術后5年的存活率可高達44%[1]。胸腔鏡肺癌根治術作為一項成熟的微創手術，有清掃淋巴結、患者恢復快等優勢，適用于不同肺癌時期多種類型的肺癌患者。麻醉管理對治療效果及預后影響深遠，圍術期不合理的麻醉方式易引起患者強烈的應激反應，導致不良反應，嚴重影響患者預后。本研究旨在探討全身麻醉復合胸椎旁神經阻滯在胸腔鏡肺癌根治術中的麻醉效果?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2018年10月至2020年10月文昌市人民醫院收治的100例行胸腔鏡肺癌根治術的患者為研究對象。納入標準：所有患者經病理學等檢查均確診為肺癌；行胸腔鏡肺癌根治術治療。排除標準：合并心、肝、腎等疾??；伴有自身免疫性疾病、凝血功能障礙、惡性腫瘤；對研究中使用的麻醉藥物敏感；有穿刺禁忌癥。將患者隨機分為A組與B組，每組各50例。A組中，男性33例，女性17例；平均年齡(58.49±9.48)歲。B組中，男性35例，女性15例；平均年齡(59.11±9.27)歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 患者術前8 h禁止飲食。入室后開放靜脈通道，行心率、血壓、血氧飽和度等體征監測。A組行全身麻醉：靜脈輸注0.4 μg/kg舒芬太尼、1 mg/kg羅庫溴銨、1～2 mg/kg丙泊酚行麻醉誘導，行雙腔氣管插管后機械通氣，設置呼吸頻率為12～15次/min，潮氣量為6～8 ml/kg。0.8～1.0 MAC七氟醚麻醉維持，氧流量吸入為1 L/min，間斷靜脈注射阿曲庫銨2.5 mg，術中使用瑞芬太尼進行鎮痛，根據患者血流動力學指標變化及時、合理調整瑞芬太尼的血漿濃度。行雙腔氣管插管，維持麻醉深度BIS為40～60。術后行自控靜脈鎮痛，0.8 mg/kg地佐辛、0.2 mg/kg鹽酸托烷司瓊與生理鹽水稀釋至100 ml，自控量為2 ml/次，時間鎖定為15 min。B組行全身麻醉復合胸椎旁神經阻滯：麻醉誘導前所有患者取側臥位，于術側行胸椎旁神經阻滯，在胸椎T4～T7棘突朝向術側2.5 cm處作為穿刺點，采用硬膜外穿刺針穿刺，從矢狀面向頭側置入，觸及橫突后再行退針至皮膚表面，調整好進針方向后再次進針，穿刺針需滑過胸椎橫突，穿刺位置到達椎體橫突下緣肋橫突韌帶后采用無阻力注射器與針尾連接，推進穿刺針，阻力完全消失提示成功穿刺椎旁間隙。注射器回吸時無血液或氣體后注入局部麻醉藥物，每個目標位置注入0.375%羅哌卡因5 ml，20 min后檢測阻滯平面，確認阻滯是否成功。B組全身麻醉操作與A組一致，所有麻醉操作、手術操作由同一組醫務人員完成。

1.3 觀察指標 評估患者術后6、12、24 h疼痛視覺模擬(visual analogue scale，VAS)評分，總分10分：輕度疼痛，0～3分；中度疼痛，4～6分；重度疼痛，7～10分。簡單智力狀態檢查量表(mini-mental state examination，MMSE)評估患者術后6、24、48 h的認知功能，量表共30 題，答對得1分，答錯或不知道為0分：0～9分為重度認知功能障礙；10～20分為中度認知功能障礙；21～26為輕度認知功能障礙；評分≥27分為正常。記錄患者術后自控靜脈鎮痛(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)啟動次數及背景輸注總量。記錄患者不良反應發生情況。

2 結果

2.1 兩組患者VAS評分、MMSE評分比較 B組術后6、12、24 h的VAS評分均顯著低于A組，差異有統計學意義(P<0.05)。B組術后6、24 h的MMSE評分均顯著高于A組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者VAS評分、MMSE評分比較

2.2 兩組患者PCIA啟動次數與背景輸注總量比較 B組術后24、48 h的PCIA啟動次數均顯著低于A組，差異有統計學意義(P<0.05)。B組背景輸注總量低于A組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者PCIA啟動次數與背景輸注總量比較

2.3 兩組患者不良反應發生情況比較 A組發生惡心4例，嘔吐3例，嗜睡1例。B組發生惡心1例，嘔吐1例。A組不良反應發生率為16.0%(8/50)，高于B組的4.0%(2/50)，差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

胸腔鏡肺癌根治術是一種微創手術，對患者損傷較小，術后恢復較快，是臨床治療肺癌的首選治療方案[2]。但是，由于術后患者切口受到長時間擠壓，產生炎癥介質，引起肋間神經疼痛，導致患者仍產生較為強烈的疼痛感，而疼痛感引起患者咳嗽抑制，排痰受到影響，造成肺炎風險增加。因此，良好的鎮痛效果對肺癌治療效果意義重大。有研究報道，根治性手術治療時應用阿片類藥物及全身麻醉藥物有增加免疫功能損傷的風險，進一步增加腫瘤轉移或者復發的可能性，嚴重影響治療效果及患者預后[3-5]。圍術期的麻醉管理、鎮痛效果與患者預后密切相關，減少阿片類藥物的使用可有效降低對免疫功能的影響，利于患者術后康復[6-8]。

全身麻醉是臨床常用的一種麻醉處理方法，具有起效快、麻醉效果滿意等優勢[9-11]。胸椎旁神經阻滯是指將局部麻醉藥物注入胸椎旁間隙，實現其相鄰幾個節段軀體與交感神經的阻滯。隨著超聲技術的不斷發展，超聲引導胸椎旁神經阻滯可清楚地觀察椎旁間隙及其周圍組織，提高穿刺成功率，且可以更準確地注射麻藥，使阻滯效果更滿意。由于胸椎旁神經阻滯時注入單側的多個節段肋間，且用藥劑量較小，可減輕對患者呼吸產生的抑制作用，因此不會對血流動力學及呼吸系統造成較大影響，同時利于患者術后快速蘇醒，對其認知功能影響較輕。本研究中，B組術后6、12、24 h的VAS評分明顯低于A組，術后6、24 h的MMSE評分高于A組，提示復合麻醉管理可有效降低患者術后疼痛感，同時對其認知功能影響較小。崔作偉等[12]研究表明，全身麻醉復合胸椎旁神經阻滯鎮痛效果較好，可降低患者應激反應，減輕患者術后代謝紊亂，從而降低術后肺炎等肺部炎癥的發生。本研究中，B組不良反應發生率顯著低于A組，提示復合麻醉對患者血流動力學影響較小，可有效降低不良反應發生。陳靜等[13]研究認為，全身麻醉復合胸椎旁神經阻滯可獲得較好的術后鎮痛效果，維持患者圍術期血流動力學穩定，降低應激反應，減少不良反應，有利于患者術后康復進程。

本研究結果顯示，B組術后PCIA啟動次數及背景輸注總量均明顯低于A組，提示復合麻醉術后鎮痛效果較好，可有效減少麻醉藥物的使用量，降低PCIA的使用率。其原因考慮與胸椎旁神經的結構有關，胸椎旁神經位于椎間孔的脊神經中，其前后支主要包括運動神經纖維、感覺神經纖維等，同時與交感神經鏈相結合，此處作為穿刺點注射局部麻醉藥物可使其相鄰部位的多個運動神經、感覺神經纖維均發生阻滯。

綜上所述，全身麻醉復合胸椎旁神經阻滯用于胸腔鏡肺癌根治術中麻醉效果、鎮痛效果確切，可有效緩解術后疼痛，對患者認知功能以及免疫功能影響較小，降低并發癥發生，利于患者術后康復及預后。