吻合器痔上黏膜環切術結合電刀治療與單純外剝內扎術治療重度混合痔療效比較

張 玲， 張秀嶺， 楊 光， 劉永明

衡水市第四人民醫院 肛腸科，河北 衡水 053000

痔是較為常見的肛門良性疾病，是指位于肛管內齒狀線上方1.5～2.0 cm的肛墊組織出現病理性肥大、異常移位以及肛周皮下血管叢血流瘀滯形成的團塊[1]。痔的發病率隨年齡增長而升高，臨床癥狀主要為出血、脫垂和肛門不適等。臨床上，將痔分為內痔、外痔、混合痔3種，以內痔較為常見。內痔分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度，其中Ⅲ～Ⅳ度為重度，內痔發展為Ⅲ度以上時多形成混合痔，具有手術指征。吻合器痔上黏膜環切術(procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH)臨床多用于治療Ⅲ～Ⅳ度內痔或環狀痔患者[2]。本研究通過比較PPH結合電刀治療與單純外剝內扎術治療重度混合痔的療效，旨在為臨床治療重度混合痔提供更有效的方法。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取衡水市第四人民醫院自2017年12月至2019年1月收治的210例接受手術治療的重度混合痔患者為研究對象。納入標準：符合重度混合痔診斷，具有明確手術指征；無明確手術禁忌證；無溝通障礙，服從性高。排除標準：合并嚴重心腦血管疾病者；長期便秘或有肛門部其他疾患影響排便功能者。采用隨機數字表法將其分為A組與B組，每組各105例。A組：男性53例，女性52例；年齡20～67歲，平均年齡(44.2±7.5)歲；病程2～15年，平均(7.2±2.3)年。B組：男性51例，女性54例；年齡21～64歲，平均年齡(43.5±6.9)歲；病程1～13年，平均(6.9±2.7)年。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 A組患者采用單純外剝內扎術，過程如下：硬膜外間隙阻滯麻醉成功后，取截石位，常規消毒鋪巾。充分擴肛后，置入肛管擴張器，觀察痔核分布情況。提起痔核，自外痔部作V形切口，逐漸剝離痔核至齒狀線附近，7號線結扎后切除。同法切除其余痔核，相鄰痔核留取至少0.5 cm皮膚，防止肛門縮窄。B組患者采用PPH結合電刀治療術，過程為：硬膜外間隙阻滯麻醉，取截石位、常規消毒鋪巾。充分擴肛后置入肛管擴張器，四周縫合固定。于齒狀線上3.0～5.0 cm處縫合黏膜及黏膜下層一周，即荷包縫合。將一次性使用三排釘肛腸吻合器置入荷包上方，收緊荷包，旋動吻合器，同時向外牽拉收緊的荷包線，將痔核組織拉入吻合器釘槽內，繼續旋動吻合器至可擊發范圍后，等待1 min后擊發吻合器，靜止30 s后松開擊發開關，完成黏膜環形切除。逆時針旋轉將吻合器退出，立即檢查吻合口有無出血，檢查切除黏膜是否完整。再次觀察痔回縮情況，如有外痔，給予精細解剖電刀切除，創面止血。肛門內置入明膠海綿、止血紗布等包扎。

1.3 觀察指標 記錄并比較兩組患者的手術相關指標，術后并發癥發生情況，以及術后肛管功能指標。手術相關指標包括手術時間、術中出血量、疼痛視覺模擬評分(visual analog pain score，VAS)與住院時間。VAS評分[3]滿分10分，分值越高表示疼痛越嚴重。術后肛管功能指標包括直腸靜息壓(rectal resting pressure，RRP)、直腸—肛管反射抑制閾值(anorectal inhibition reflex threshold，AIRT)、直腸最大耐受容量(maximum rectum tolerance volume，MTV)、肛管最大收縮壓(maximum systolic pressure of the anal canal，MSP)。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關指標比較 B組患者的手術時間、術中出血量、VAS、住院時間均小于A組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術相關指標比較

2.2 兩組患者術后并發癥比較 A組：傷口水腫11例，尿潴留7例，肛門失禁9例。B組：傷口水腫5例，尿潴留3例，肛門失禁4例。B組患者術后并發癥發生率為11.43%(12/105)，低于A組的25.71%(27/105)，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.3 兩組患者術后肛管功能指標比較 B組患者的MTV、MSP均高于A組，RRP、AIRT均低于A組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術后肛管功能指標比較

3 討論

痔瘡是臨床常見的肛腸科疾病，其發病率高，并發癥多，為患者生活、工作帶來很大影響[4]。早期痔瘡發作時伴有肛門墜脹、瘙癢等，嚴重者可有脫出，以內痔多見，內痔發展為Ⅲ度以上時多形成混合痔，需接受手術治療[5]。目前，治療中重度混合痔的常用方法為混合痔外剝內扎術與PPH。外剝內扎術利用手術方法V形切除痔核及其曲張的靜脈，手術切除徹底，治療效果好[6]。但因為手術切除肛管皮膚較多，手術創面較大、術中出血多，且患者術后多伴有嚴重的疼痛[7]。對于單發孤立痔核手術效果較好，對于多發痔核，因其需保留一定范圍的黏膜、皮膚，切除范圍不宜太大，且1次手術最多切除3個痔核，極大地限制了外剝內扎術的臨床應用[8]。

本研究結果顯示，B組患者的手術時間、術中出血量、VAS、住院時間均小于A組，差異有統計學意義(P<0.05)。B組患者術后并發癥發生率低于A組，差異有統計學意義(P<0.05)。這表明，A組患者更易發生術后并發癥，恢復時間更長。而PPH是利用管型吻合器，環狀切除齒狀線上方痔核黏膜及黏膜下層組織，使脫垂的肛墊結構上提，恢復正常解剖位置，對肛門排便功能及控制幾乎無影響[9-10]。信學禮等[11]研究發現，PPH聯合多普勒超聲引導下痔動脈結扎術可迅速減少痔供血，使痔核逐漸萎縮，從而達到治療效果。PPH吻合與痔動脈結扎位置不同，相互間不會產生影響，可有效保護直腸、肛門部神經，對排便功能影響較小。本研究結果還顯示，B組患者的MTV、MSP均高于A組，RRP、AIRT均低于A組，差異均有統計學意義(P<0.05)。這說明，B組患者肛管括約肌功能恢復較好，直腸反射功能恢復較快，術后排便功能恢復較好。

綜上所述，與單純外剝內扎術比較，PPH聯合精細解剖電刀治療重度混合痔，手術時間短，術后恢復快，并縮短了患者住院時間。采用PPH結合精細解剖電刀治療重度混合痔患者的療效優于單純外剝內扎術。