門控心肌灌注顯像對冠心病診斷價值分析

韓曉雨， 張國旭， 郝珊瑚， 曹劍峰

北部戰區總醫院 1.核醫學科;2.心血管內科，遼寧 沈陽 110016

我國冠心病病死率逐年上升，且發病呈年輕化趨勢[1]。冠狀動脈造影(coronary arteriography，CAG)是確診冠心病的“金標準”，但其有創、費用高、操作復雜，不能作為臨床常規篩查冠心病的手段。門控心肌灌注顯像(gated myocardial perfusion imaging，GMPI)是一項無創且成熟的影像技術，對于冠心病的診斷、危險度分層、預后評價等均具有積極作用[2]。本研究旨在分析GMPI對冠心病的診斷價值。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析北部戰區總醫院自2015年6月至2020年6月收治的56例疑診冠心病患者的臨床資料。56例患者中，男性38例，女性18例，平均年齡(53.1±1.5)歲，所有患者均接受GMPI和CAG。患者及其家屬均簽署知情同意書。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 研究方法

1.2.1 運動/靜息GMPI 第1天行靜息GMPI：靜脈注射99mTc-MIBI 740～1 110 MBq(20～30 mci)，20 min后飲純牛奶300 ml，1 h后采集圖像。第2天行運動負荷GMPI：采用Bruce設計方案，檢查前48 h停用鈣離子拮抗劑等，空腹或飯后2 h進行檢查。全程監測心率、心電圖、血壓，出現以下情況時終止運動：(1)達到目標心率(190-年齡)；心電圖ST段下移>1 mm；血壓明顯升高至≥180/110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或降低至<90/60 mmHg；嚴重心絞痛、心律失常及其他不可耐受癥狀。當達到運動終止指標時，靜脈注射99mTc-MIBI 740～1 110 MBq(20～30 mci)，繼續運動2 min，在注射藥物30 min后飲純牛奶300 ml，1 h后采集圖像。采用西門子Symbia T16雙探頭SPECT。雙探頭夾角90°，共采集17幀，矩陣128×128，放大倍數為1.0倍。重建圖像得到左室水平長軸、垂直長軸和短軸斷層圖像、靶心圖。

1.2.2 圖像診斷 采用心肌灌注節段分析法，即美國心臟病協會17節段5分法[3-4]。0分為灌注正常，1～3分為灌注輕、中、重度減低，4分為無灌注，2～4分為灌注異常，定義為陽性結果。每一節段對應相應冠狀動脈供血區：1、2、7、8、13、14、17節段為前降支供血區，3、4、9、10、15節段為右冠狀動脈供血區，5、6、11、12、16節段為回旋支供血區。由2名經驗豐富的核醫學科醫師進行圖像診斷。運動負荷顯像存在稀疏或缺損節段、靜息顯像出現完全或部分填充或無填充為陽性結果。判斷每個心肌節段的灌注情況，以及陽性結果冠狀動脈供血區，結果不一致則由第3名高年資醫師判讀。

1.2.3 CAG 采用Judkins法行多體位左、右CAG。至少單支冠狀動脈血管管腔狹窄≥50%為陽性。狹窄標準[5]：管腔狹窄50%～75%為輕度狹窄；76%～90%為中度狹窄；管腔狹窄>90%或完全閉塞為重度狹窄。

1.3 觀察指標 比較GMPI與CAG的診斷結果，分析GMPI對冠心病診斷的敏感度、特異度、準確度。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0統計學軟件對數據進行處理。計數資料以例(百分率)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 GMPI對冠心病診斷效能 56例疑診冠心病患者中，CAG確診陽性41例。GMPI診斷冠心病的敏感度為97.6%(40/41)，特異度為73.3%(11/15)，準確度為91.1%(51/56)。見表1。

表1 GMPI與CAG診斷結果比較/例

2.2 GMPI對冠心病不同病變部位診斷效能 GMPI診斷左冠狀動脈前降支、右冠狀動脈、左冠狀動脈回旋支病變的敏感度分別為61.3%(19/31)、83.3%(20/24)、47.6%(10/21)，兩兩比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 GMPI對冠心病不同病變部位診斷效能

2.3 GMPI對冠心病不同病變數量診斷效能 GMPI診斷單支、兩支、三支病變的敏感度分別為41.2%(7/17)、63.6%(7/11)、92.3%(12/13)，兩兩比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 GMPI對冠心病不同病變數量診斷效能

2.4 GMPI對冠心病不同冠狀動脈狹窄程度診斷效能 GMPI診斷冠狀動脈輕度、中度、重度狹窄的敏感度分別為64.1%(25/39)、83.3%(15/18)、90.5%(19/21)，兩兩比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。GMPI診斷冠狀動脈輕度+中度狹窄的敏感度為70.2%(40/57)，低于診斷重度狹窄的敏感度90.5%(19/21)，差異有統計學意義(P<0.05)。

表4 GMPI對冠心病不同冠狀動脈狹窄程度診斷效能

3 討論

CAG是確診冠心病的“金標準”，能夠顯示冠狀動脈的解剖及狹窄情況，還能夠為達到臨床指征的患者進行經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous transluminal coronary intervention，PCI)，可作為一種有創性診療手段。有研究報道，我國80%的PCI適應證為急性冠狀動脈綜合征，急性冠狀動脈綜合征中約75%為不穩定型心絞痛，這些患者大多為低危患者，不需接受PCI[6]。由此可見，在CAG及PCI前對患者進行危險度分層，可以減少不必要的創傷和經濟負擔。GMPI是診斷冠心病的無創且有效的方法，可對冠心病進行定性和定量分析，評價患者有無心肌缺血及缺血的程度、范圍等，對冠心病患者進行危險度分層[7]。

本研究結果顯示：(1)GMPI診斷冠心病的敏感度為97.6%(40/41)，特異度為73.3%(11/15)，準確度為91.1%(51/56)。這表明，GMPI對冠心病具有較好的診斷效能。(2)GMPI診斷左冠狀動脈前降支、右冠狀動脈、左冠狀動脈回旋支病變的敏感度分別為61.3%(19/31)、83.3%(20/24)、47.6%(10/21)，兩兩比較，差異有統計學意義(P<0.05)。其中，診斷左冠狀動脈回旋支的敏感度偏低，有超過一半的患者被漏診，這說明，核素心肌掃描側壁區域供血具有不確定性[8]，應細化核素心肌掃描側壁區域與冠狀動脈的解剖對應關系，以提高臨床定位的準確率。(3)GMPI診斷單支、兩支、三支病變的敏感度分別為41.2%(7/17)、63.6%(7/11)、92.3%(12/13)，兩兩比較，差異有統計學意義(P<0.05)。即單支病變診斷敏感度最低，這與冠狀動脈儲備功能的代償作用未造成明顯血流動力學改變[9]或單支病變易形成側支循環有關[10]。(4)GMPI診斷冠狀動脈輕度、中度、重度狹窄的敏感度分別為64.1%(25/39)、83.3%(15/18)、90.5%(19/21)，兩兩比較，差異無統計學意義(P>0.05)；GMPI診斷冠狀動脈輕度+中度狹窄的敏感度為70.2%(40/57)，低于診斷重度狹窄的敏感度90.5%(19/21)，差異有統計學意義(P<0.05)。GMPI反映的是心肌灌注血流動力學信息，當冠狀動脈狹窄程度不足以造成心肌血流灌注減低或已形成較好的側支循環時，GMPI與CAG結果不一致[10]。當異常血管因素造成心肌血流灌注減低時，GMPI會出現節段性心肌放射性分布異常，與相應的病變冠狀動脈供血區及血流灌注減低程度一致，其敏感度與冠狀動脈狹窄程度相關[11]。

本研究具有一定的局限性，主要體現在樣本量較小、單中心，且為回顧性研究，未來需要多中心、大樣本量的前瞻性研究再對結論進行驗證。

綜上所述，GMPI診斷冠心病的敏感度、特異度、準確度均較高，對冠心病的定位診斷及危險度分層具有一定臨床價值。