四肢骨折患者術后手術部位感染發生率及預測模型的構建

朱佳，夏先強，趙詩鐵，楊新樹，韓曉東，樊俊俊

1.安康市白河縣人民醫院骨科，陜西 安康 725000；2.中國人民解放軍第四軍醫大學第一附屬醫院骨科，陜西 西安 710023

四肢骨折主要包括脛腓骨骨折、足踝骨骨折及尺橈骨骨折等，因四肢的活動度大，如不進行及時有效的處理，勢必會加重關節功能損傷[1]。目前常采用內固定術及外固定術等方法治療四肢骨折，但患者術后易出現手術部位感染，嚴重影響了手術療效。有研究指出，患者術后出現傷口感染不僅會延長臨床治療時間，還會增加患者及家屬的經濟負擔及心理壓力，導致其治療依從性降低，進而影響預后[2]。白博等[3]報道發現，分析骨折患者出現術后手術部位感染的危險因素，并給予及時的干預，可起到降低術后感染的概率。本研究對術后感染及未感染患者的臨床資料進行比較，分析其出現術后傷口感染的危險因素，并建立回歸預測模型，旨在為患者手術部位感染預防工作提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經安康市白河縣人民醫院與中國人民解放軍第四軍醫大學第一附屬醫院倫理委員會審核通過，選取2013年1月至2016年4月在我院與中國人民解放軍第四軍醫大學第一附屬醫院進行手術治療的四肢骨折患者632 例，其中男性393 例，女性239 例；年齡≥60 歲263 例，＜60 歲369例；骨折部位：上肢骨折404 例、下肢骨折228 例；基礎疾病：高血壓67 例，糖尿病59 例，合并兩種基礎疾病194 例。

1.2 納入標準 ①符合《臨床骨外科學》關于四肢骨折的診斷標準[4]；②患者知情同意且簽署同意書；③經X線、CT或MRI檢查確診為四肢骨折患者[5]；④均行手術治療。

1.3 排除標準 ①嚴重心肝腎功能異常者；②截肢手術患者；③術前骨折部位已出現感染者；④術后切口脂肪液化患者；⑤其他感染性疾病患者；⑥凝血功能異常者。

1.4 方法 參照《手術部位感染預防與控制最佳實踐》[6]，根據患者住院期間手術部位感染情況將其分為感染組和未感染組。

1.5 觀察指標 (1)統計患者術后手術部位感染情況，分析病原菌感染類型。(2)收集兩組患者的臨床資料，包括性別、年齡、基礎疾病有無(高血壓、糖尿病)、手術切口類型、骨折至手術時間及術后引流管留置時間等。(3)對導致四肢骨折患者術后出現手術部位感染危險因素進行量化賦值，根據多元Logistics 回歸方程建立術后手術部位感染的預測模型。

1.6 統計學方法 應用SPSS17.0 軟件進行數據分析，計量數據符合正態分布，以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數資料組間采用χ2檢驗，危險因素采用多元Logistics 回歸分析。以P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 患者術后手術部位感染情況 632例患者中術后出現手術部位感染者110 例，感染率為17.41%。革蘭氏陽性菌的檢出率為67.27%，明顯高于革蘭氏陰性菌的28.18%及真菌的4.55%，差異均有統計學意義(χ2=33.688、94.032，P＜0.05)，見表1。

表1 患者術后手術部位感染情況

2.2 兩組患者的臨床資料比較 感染組患者在患基礎疾病、骨折至手術時間≥8 h、使用鋼板、開放性骨折、術中失血量≥400 mL、多處骨折、術后引流管留置時間≥14 d 方面的人數比例明顯高于未感染組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

2.3 導致四肢骨折患者術后出現手術部位感染的危險因素 經多元Logistics 回歸分析結果顯示，患基礎疾病、骨折至手術時間≥8 h、使用鋼板、開放性骨折、術中失血量≥400 mL、多處骨折、術后引流管留置時間≥14 d是導致四肢骨折患者術后出現手術部位感染的危險因素(P＜0.05)，見表3。

2.4 術后出現手術部位感染的預測模型建立 對導致四肢骨折患者術后出現手術部位感染危險因素進行量化賦值，見表4。經多元Logistics回歸分析結果顯示，獲得四肢骨折患者術后出現手術部位感染的多因素Logistics 回歸預測模型為P=1/[1+e(1.077-0.782X1-0.762X2+0.809X3+0.855X4+0.920X5+1.05X6+0.962X7)](e為自然對數的底數，約為2.72)，P為患者四肢骨折患者術后出現手術部位感染的概率，取值范圍為0～1，數值越大表示術后出現手術部位感染的概率越大。

表2 兩組患者的臨床資料比較(例)

表3 導致四肢骨折患者術后出現手術部位感染的危險因素

表4 導致四肢骨折患者術后出現手術部位感染危險因素的量化賦值

3 討論

傷口感染患者患處常表現為紅腫熱痛、血性及膿性滲出等現象，如感染嚴重則需行截肢術阻止傷口進一步感染，給患者身心帶來極大痛苦[7]。相關報道指出，寧波等地區的骨折患者手術部位感染率為16%，并且各鄉鎮醫院患者手術部位感染率更高，故需加強對手術部位的無菌管理，嚴格實行無菌操作[8-9]。本研究對2013年1月至2016年4月在本院行手術治療的四肢骨折患者進行分析，結果顯示患者術后切口感染率為17.41%，略高于上述研究，這與本院四肢骨折患者中開放性骨折的占比較高有關。此外，本研究發現，革蘭氏陽性菌的檢出率高于革蘭氏陰性菌及真菌，說明革蘭氏陽性菌為導致本院四肢骨折患者術后手術切口感染的主要病原菌，與左麗麗等[10]研究結果相同，這主要與第3 代頭孢菌類抗生素的應用有關。

手術部位感染是目前最常見的四肢骨折術后并發癥之一，其不僅會影響術后關節功能恢復，導致功能障礙的發生，還會延長治療療程，增加患者及家屬的經濟負擔[11]。有研究指出，在患者出現手術部位感染前進行易感因素分析，并給予及時合理的干預，可起到降低感染率的作用[12]。一般認為，早期清創可為術后骨折愈合提供良好的生長環境，降低感染風險，患者骨折至手術時間越長，組織暴露在空氣中受污染的概率越大，周圍軟組織未得到及時的處理，也易出現缺血壞死的現象，影響術后傷口愈合，故患者術后手術部位感染可能與骨折至手術時間有關[13]。本研究結果顯示，感染組在患基礎疾病、骨折至手術時間≥8 h、使用鋼板、開放性骨折、術中失血量≥400 mL 等方面的人數比例高于未感染組，說明患者術后切口感染與骨折至手術時間、鋼板的使用及骨折術后引流管留置時間等有關，提示其為影響患者出現術后切口感染的危險因素。

骨折8 h內進行骨折復位是治療開放性四肢骨折最有效的方法，骨折距離手術的時間越長，傷口暴露在外的時間越長，受病原菌感染的概率越大，其出現術后感染的風險也越大[14]。程福平等[15]研究表明，患糖尿病等基礎疾病、開放性骨折及術后引流管留置時間過長是患者出現術后手術部位感染的易感因素，術后放置引流管可將組織間隙的積液排出體外，促進切口愈合，但留置時間過長會使手術部位在空氣中受污染的概率越大，增加術后切口感染的危險性[16]。為此本研究進行了進一步分析，結果發現患基礎疾病、骨折至手術時間≥8 h 等是導致四肢骨折患者術后出現手術部位感染的危險因素，這主要是因為基礎疾病患者全身免疫力降低，對相關組織的修復能力下降，增加了患者術后手術部位感染的概率；而開放性骨折患者的皮膚免疫屏障被破壞，術后因手術切口等原因暴露在外部的組織易受到細菌污染，且出血過多易導致周圍軟組織出現缺血性壞死的現象，會使患者機體免疫力降低，而導致感染的發生[17-18]。

將上述影響因素輸入回歸方程，獲得多因素Logistics 回歸預測模型，當患者出現相應危險因素時會增加其出現手術部位感染的概率，因此需隨時觀察患者可能伴有的危險因素，并及時給予合理措施干預，進而可起到降低術后手術部位感染的概率[19]。本研究通過分析所得的預測模型與本院實際情況相關，可對本院術后傷口感染的預防提供一定的幫助及參考，但本研究因樣本量較小，無法確保結果的絕對準確性，故后期需增加樣本量進行多中心大樣本量研究。

綜上所述，患基礎疾病、開放性骨折、術中失血量過多、多處骨折、術后引流管留置時間過長等是導致四肢骨折患者出現手術部位感染的危險因素，四肢骨折患者術后出現手術部位感染的多因素Logistics 回歸預測模型為P=1/[1+e(1.077-0.782X1-0.762X2+0.809X3+0.855X4+0.920X5+1.05X6+0.962X7)]。