“互聯網+”在我國延續護理中的研究進展

韋靖，何靜，梁芳，韋敏頔

廣西壯族自治區人民醫院心血管胸部外科，廣西 南寧 530021

延續護理是指為確保患者在不同健康照顧場所或不同層次健康照顧機構之間轉移時能接受到具有協調性和連續性的健康服務而設計的一系列護理活動[1]。我國現有的傳統延續護理模式[2]，如電話隨訪、門診復查，由于不可視性、不便利性、人力消耗大等原因無法滿足患者對延續護理的需求。2015年，李克強總理在第十二屆全國人大第三次會議上首次提出“互聯網+”行動計劃[3]，《全國護理事業發展規劃(2016—2020年)》[4]也明確提出要積極推進護理信息化建設，創新護理服務形式，探索護理事業發展新方向。“互聯網+”基于云計算、大數據、物聯網和移動互聯網，實現與各傳統行業的深度融合，最終發揮“1+1＞2”的效果[5]。互聯網與延續護理融合，是符合時代發展需求的新模式，為護理的發展帶來新的可能性。本文就“互聯網+”在延續護理中的應用進展進行綜述，旨在為今后“互聯網+”延續護理服務的開展提供借鑒與參考。

1 “互聯網+”延續護理的應用形式

1.1 移動社交平臺 有文獻報道，基于移動社交平臺的延續護理是目前最常用的“互聯網+”延續護理形式[6]。頓艷婷等[7]運用QQ群及微信群對先天性心臟病術后患兒實施延續護理，從服藥管理、手術切口護理、營養護理等方面對患兒及其家屬進行指導，以提高患兒家屬的照顧能力。肖柳紅等[8]通過建立專屬微信群定期向患者發送銀屑病的相關知識、適宜飲食、功能鍛煉及自我護理要點，并組織開展戶外文體活動，患者社交回避、社交苦惱及生活質量均得到明顯改善。周慧敏等[9]構建了乳腺癌微信公眾號，內容包含功能鍛煉打卡、康復知識推送、健康講座通知、專家義診活動及門診醫生出診安排等，以提升患者功能鍛煉的自律性與依從性，改善患者生活質量。

1.2 手機APP 目前國內手機APP 的研發多由醫院自主研發[10-11]或與科技公司合作開發[12-13]，APP包含的主要內容可總結為：①下載注冊：護士指導患者及家屬下載安裝APP 軟件并注冊；②健康監測：記錄患者的健康數據，建立患者個人健康檔案，數據可以由患者自行填寫，也可以通過使用智能穿戴設備[14]或智能服務機器人[15]進行監測后自動上傳；③定期推送健康管理知識：包括疾病相關知識、日常護理、功能鍛煉、口服藥管理、并發癥觀察等，通常采用文字、語音、圖片及視頻等多種形式[14，16-17]進行推送；④健康提醒：每日推送康復訓練提醒、服藥提醒[11，18]等相關內容。⑤信息反饋，解答疑問：解答患者的問題，提出診療意見，指導患者進行緊急情況的處理[11，15]；⑥復診預約：為患者提供醫生的出診安排表，方便患者復診預約[19]。

1.3 “互聯網+”醫院-社區合作型延續護理 常規的延續護理由醫院單獨執行，由于醫護人力不足、患者分布廣、失訪率高等原因，患者出院后的健康需求無法得到滿足。2019年2月，國家衛健委在下發的關于《“互聯網+護理服務”試點工作方案》中確定了北京市、上海市、天津市、江蘇省、浙江省及廣東省作為“互聯網+護理服務”的試點地區，說明我國現階段護理的重點已從醫院向社區和家庭轉移。“互聯網+”延續護理依托醫院管理信息系統(hospital information systom，簡稱HIS 系統)及互聯網技術，由醫院為患者制定出院計劃，并將患者數據與社區醫院進行對接、整合、共享，社區醫院的醫護人員負責上門隨訪及信息反饋，醫院的醫護人員負責跟蹤和監督指導[20]。趙紅等[21]將“互聯網+”醫院-社區-家庭三位一體模式應用于傷口造口患者延續護理，有效提高患者的自我管理能力，降低患者再入院率，減少醫療費用。王莉等[22]將“互聯網+”醫院-社區-家庭合作型護理服務滲透到居家護理服務中，全面提升老年人的生活質量，同時通過現場指導、專科培訓、操作指導等形式對社區護士進行技術幫扶，提高社區護士技術水平及職業認同感。

2 “互聯網+”延續護理方案的構建

對患者進行充分的評估是對其提供具有針對性、科學性的延續護理方案的前提。在實施“互聯網+”延續護理前應保證實施方案的可靠性與可實施性。國內研究者對“互聯網+”延續護理方案的確立進行了大量的調研。駱惠玉等[23]向100例腫瘤患者收集健康教育的需求，結合文獻制訂了“互聯網+”住院期間健康教育方案及“互聯網+”出院后健康教育方案，使健康指導與護理評估、患者實際感受相結合，最大化的滿足患者及家屬的健康需求。盧才菊等[24]在充分了解肺癌患者在治療間歇期存在的問題的基礎上，應用Delphi 法確定肺癌患者化療間歇期包括護理評估、實施路徑、延續護理內容、效果評價4個方面的延續護理模式，在專家咨詢中多位專家建議護理人員應充分利用各種信息平臺對患者實施延續護理。牛麗紅等[25]通過對18 名醫護人員、120 例永久性尿路造口患者、32名家屬進行訪談，結合文獻分析法及德爾菲(Delphi)專家咨詢法，根據Donabedian結構-過程-結果三維質量評價模式，構建永久性尿路造口延續護理方案，利用造口門診及微信平臺對患者進行干預，結果顯示，患者的造口水平、自我護理能力及生活質量均有所提高。

3 “互聯網+”延續護理服務質量評價

我國延續護理起步較晚，各醫院在延續護理的內容、實施途徑、人員結構方面都不相同，缺乏統一的標準對其質量進行評價。只有建立規范統一的質量評價體系，才能科學地評價各延續護理服務項目，發現問題并不斷改進。DONABEDIAN[26]在1966年提出的“結構-過程-結果”的三維質量評價模式是目前國內外指標構建的主要理論依據[27]。劉敏杰等[28]用結構-過程-結果三維質量評價模式構建了延續護理方案并應用于食管癌出院患者，研究發現結構-過程-結果的三維質量評價模式是提高延續護理質量的有效手段。SERVQUAL 模 型 在1988年 由Parasuraman、Zeithaml以及Berry構建，該模型基于消費者的視角來對服務質量進行評價。葛梅[29]根據SERVQUAL模型，將患者就醫過程中的各項服務進行量化，形成SERVQUAL服務質量評價體系，并嵌入已有的系統當中，醫院借助移動互聯網技術及時收集數據，患者可以客觀的對醫療服務質量進行評價，以促進醫療服務質量體系的完善。

4 “互聯網+”延續護理開展的阻礙因素

4.1 患者方面 ①個人因素。包括年齡、文化程度、經濟條件等。趙潔等[30]在對腦卒中出院患者的研究中發現，年輕患者使用APP 的活躍度較年老患者高，高文化水平患者較低文化水平患者使用APP的活躍度高。李雙子等[31]的研究發現，經濟狀況好或有醫療保險的家庭對延續護理的便利性需求高，經濟困難或無醫療保險的家庭更偏向在就診時通過醫護人員一對一的指導來獲取健康信息。②對網絡信任度低，自覺存在信息安全隱患。患者擔心有泄露個人信息的風險[32]，有些信息平臺中信息雜亂甚至有廣告植入[33]，很大程度上會影響患者對“互聯網+”的使用。馬勇等[34]對我國目前較大的20 個互聯網醫療平臺的隱私權政策進行了考察，發現互聯網醫療平臺的隱私權協議十分混亂，用戶的隱私數據有被強制使用的風險，側面證實了患者的擔憂不是望風捕影。③操作繁瑣。部分患者因操作繁瑣、界面復雜、字體小等原因拒絕使用“互聯網+”延續護理平臺[35]。④互動反饋不及時。雖然各信息平臺均有“問題咨詢”或“在線聊天”功能，但由于無固定人員負責、臨床工作忙等原因，會出現患者咨詢后長時間無法得到回復的情況[32]，導致患者的問題無法得到及時的解決，降低了患者對信息平臺的使用黏性。由此，提示在研發延續護理APP 時，應根據不同人群的特點裝載不同形式的模塊，真正從用戶的角度考慮，使軟件操作界面更簡便，健康教育模塊更淺顯易懂，使廣大患者均能從中獲益。國家應主導推動保護個人信息措施標準化，將信息安全管理能力作為醫療信息數據平臺市場準入的重要指標。

4.2 護士方面 多位研究者對護士開展“互聯網+”護理服務的意愿進行調查，發現護士均有積極的態度與意愿，但對執業安全、自身人身安全表示擔憂[36-37]。王莉等[22]在開展“互聯網+”醫院-社區-家庭合作型護理服務模式中針對該問題制定了積極的風險防控措施：患者在注冊時即上傳身份信息進行實名驗證；每次上門服務均派2名護士同行，并使用企業滴滴出行；到達服務點后要求護士開啟APP實時定位；在操作時使用APP錄音、拍照功能，使護士在服務過程中產生的數據資料可查詢可追溯，以保證護理質量與安全。

4.3 政策方面 目前我國缺乏護士上門服務項目收費標準的相關政策，收費價格由平臺自行決定。有平臺制定的收費標準為公立醫院收費標準的4 倍，材料費按使用如實收取，價格高，且無法使用醫保報銷[38]。北京市在2017年下發了關于明確部分醫療服務價格問題的通知，其中明確了護士上門服務的費用，并將該費用納入基本醫療和工傷保險報銷類別[39]，在一定程度上減輕了患者的醫療負擔。但我國其他地區未能將護士上門服務費用及材料費納入醫保，患者更愿意選擇住院接受護理服務。

5 小結

互聯網技術的發展、人們對健康需求的日益增長以及國家對信息化建設的大力推進，使“互聯網+”延續護理成為新的護理趨勢。但現階段我國對“互聯網+”延續護理的研究主要集中在信息平臺的開發及在慢性病、癌癥患者中的應用，對方案的構建及質量評價的研究偏少，限于理論層面，且患者信息安全問題亟待解決。因此，如何探索更多的支撐理論，對質量進行把控，建立信息保障機制，擴大多方醫療服務機構合作力度是值得思考的問題。