讓人民群眾享有更高質量醫療保障

俞善浚

黨的十九屆五中全會通過的《中共中央關于制定國民經濟和社會發展第十四個五年規劃和二○三五年遠景目標的建議》提出了“全面推進健康中國建設”的重大任務，充分體現了以人民為中心的發展思想，對增進人民健康福祉產生深遠影響。醫療保障是減輕群眾就醫負擔、增進民生福祉、維護社會和諧穩定的重大制度安排。經過20多年的艱苦努力，江蘇已經初步建立起與經濟社會發展水平相適應，覆蓋城鄉各類人群、制度架構基本健全、待遇水平穩步增長、服務水平持續優化的醫療保障體系。江蘇醫療保障部門成立以來，在黨中央和省委堅強領導下，醫療保障制度改革向縱深推進，開創了新時代全省醫療保障事業發展新局面，人民群眾在醫保領域的獲得感、幸福感、安全感顯著提升。

著力破解政策碎片化嚴重等突出問題，基本醫保制度建設取得突破

江蘇是全國最早試點建立基本醫保制度的地區，各地通過摸索實踐，普遍建立以縣級統籌為主的基本醫保制度，但也造成了政策碎片化嚴重、統籌層次低等突出問題。江蘇省醫療保障局成立后，將提升基本醫保統籌層次擺上重要位置，立即組織開展集體大調研，并積極爭取將此項改革列入省委深化改革委員會年度工作要點和省政府年度工作報告。通過統一認識，著重在“全面做實”上下功夫，體現在以基金管理統收統支為重點，實施基本政策、待遇標準、基金管理、經辦管理、定點管理、信息系統“六統一”。通過努力，目前13個設區市均實現職工醫保基金統收統支，7個設區市實現城鄉居民醫保基金統收統支，徹底改變基本醫保一直停留在縣級統籌的現狀，政策的統一性、規范性和公平性將得到大幅提升。同時在全面做實市級統籌制度的引領下，我們制定了統一城鄉居民大病保險制度的指導意見，統一規范了全省異地就醫相關待遇政策，進一步加強和規范了全省醫療救助工作，人民群眾享有的基本醫療保障更加公平。

積極推進藥品和醫用耗材招采制度改革，創新構建藥品耗材陽光采購新機制

江蘇在推進國家藥品集中采購成果落地的同時，全面梳理分析江蘇藥品和醫用耗材原有制度存在的缺陷和漏洞，針對招采分離，線下采購、二次議價現象普遍，信息還不夠透明、公開，全流程監管不夠到位、監督不力等問題，通過深入調研、學習借鑒、反復證論，先后制定出臺藥品和醫用耗材陽光采購的實施意見及實施細則，全面構建藥品和醫用耗材陽光采購新機制，推動全省所有公立醫療機構使用藥品和醫用耗材均需在省平臺采購，并將過去線下議價行為搬到網上，做到陽光議價;采取三色線段對議價行為進行監管，以醫保支付政策引導，促進交易價格持續降低。

在推進建立陽光招采制度的同時，針對醫用耗材領域價格虛高、行業生態紊亂、人民群眾負擔重等突出問題，通過深入開展調研、創新制度建設、陽光平臺改建和聯盟帶量采購四項重點工作，打出治理高值醫用耗材的“組合拳”，按照“省級組織、聯盟采購、平臺操作、結果共享”的方式，成立由全省157家三級公立醫療機構組成的省陽光采購聯盟，以聯盟作為采購主體，醫療保障局承擔組織、保障和支持，先后開展三輪組團聯盟集中采購，六大類品種、數千個藥品品規的高值醫用耗材平均降幅均達50%以上，最高降幅達86.4%，共可節約采購資金15億元左右，有效減輕了群眾醫療費用負擔，凈化了行業生態。

持續保持打擊欺詐騙保高壓態勢，推動醫保基金監管取得新成效

圍繞“抓源頭、建機制、重懲處、強保障”，堅持兩手抓兩手硬。一手抓打擊欺詐騙保，持續保持基金監管高壓態勢。通過建立飛行檢查制度，加強部門協作聯動，加快實現智能監控全覆蓋，全力推進基金監管源頭治理，2019年實現全省所有定點醫藥機構現場檢查全覆蓋，追回醫保基金和違約金5.12億元，公開曝光143例典型違法違規案件;2020年前9個月，共檢查定點醫藥機構2.37萬家，處理0.94萬家，追回拒付基金本金5.41億元;曝光典型案例424起，兌現舉報獎勵32件共14.46萬元，營造了全社會關注并自覺維護醫保基金安全的良好氛圍，老百姓的“救命錢”“保命錢”得到有力維護。一手抓制度建設，切實做好打基礎、保長遠的工作。加快推進地方立法，《江蘇省醫療保障基金使用監管條例》被列入省人大立法預備項目。加強信用制度建設，省醫療保障局會同省信用辦制定《定點醫藥機構失信行為懲戒暫行辦法》，明確定點醫藥機構13類信用負面清單，促進行業規范和自我約束。規范自身監管行為，先后制定出臺《基金監管行政處罰裁量權適用規則》《基金監管飛行檢查規程》，進一步加強自身建設。此外著眼于多措并舉，加大協同力度，成立多部門組成的打擊欺詐騙保專項治理領導小組，與審計部門簽訂促進醫療保障事業高質量發展的合作協議。

扎實推進醫保支付方式改革，持續提高基金使用效率

為發揮醫保對醫療服務供需雙方的激勵約束作用，持續推進醫保支付方式改革，不斷提升醫保管理質效。省醫療保障局會同省財政廳、省衛生健康委員會和省中醫藥管理局聯合印發《推進醫保支付方式改革省級試點工作實施方案》，對醫保支付方式改革進行統籌安排，明確了全省“堅持總額控制，全面推進按病種付費，積極推進按病種分值付費試點，扎實推進按疾病診斷相關分組（DRG）付費國家和省級試點，開展縣域緊密型醫共體建設試點”的多元復合式付費方式改革的實施路徑。同時創新“互聯網+”醫療服務支付新模式，支持全省105家互聯網醫院為常見病、慢性病復診病人提供的“互聯網+”門診醫療服務，并將相關費用納入醫保支付范圍，釋放“互聯網+”醫療潛力，方便群眾遠程高效就醫問診。

全面開展醫保公共服務治理，持續提升人民群眾獲得感

堅持問題導向，把人民群眾對醫保公共服務的滿意度作為衡量醫保工作成效的重要標準。聚焦公共服務不統一、不規范、不標準，信息化水平不高，碎片化等問題，明確以規范化、標準化、信息化、一體化為核心的醫療保障公共服務“四化建設”，通過建機制、立標準、補短板、強弱項，確保2020年年底前實現最優辦事流程、最短辦事時限、最少提供材料、最小自由裁量的“四最服務”。制定印發全省醫保公共服務事項清單，確定了全省統一的11大類32項服務事項清單，并同步編制了辦事指南和操作指引、經辦管理服務規范、經辦場所（窗口）配置標準、文明用語規范等一系列政策文件，目前已在全省統一實施。江蘇“智慧醫保”已獲審批立項，按照服務對象、服務事項、服務渠道全覆蓋，組織建設醫保公共服務云平臺——“江蘇醫保云”，2020年11月底上線試運行，年底前實現全省“一網通”的醫保公共服務。

積極應對突發疫情，彰顯中國特色醫保制度優勢

堅持人民至上、生命至上，積極主動應對疫情防控需求，從資金撥付、藥品耗材保障、經辦服務等方面，及時創新疫情期間政策措施，全力以赴保障患者得到及時救治。第一時間明確新冠肺炎確診和疑似參保患者實施“先救治，后結算”政策，醫療費用由基本醫保、大病保險、醫療救助按有關規定結付后，個人負擔部分由財政補助，全面免除確診和疑似患者費用負擔。在2020年3月中旬前，就向定點救治醫療機構撥付醫療資金33.9億元，有力保障了疫情期間所有患者都能及時得到救治。將符合條件的158個疫情防控產品直接掛網，在全國較早新增新型冠狀病毒核酸檢測和抗體檢測項目，動態調整項目服務價格，目前核酸檢測價格已由初期的240元/次降低為120元/次。全力支持疫情常態化防控，將部分“應檢盡檢”費用納入醫保支付范圍，聯動全國最低價將符合條件的69個新冠病毒檢測試劑在省平臺掛網，核酸檢測試劑平均降幅達76.8%，抗體檢測試劑平均降幅達48.3%。優化醫保服務流程和方式，制定實施15項醫保公共服務事項“不見面”辦理舉措，全省“不見面”辦理達648萬人次，有力保障了疫情期間人民群眾及時享受各項醫保待遇。

醫療保障是事關人民群眾健康福祉的重大民生工程。面對人民群眾對享有高水平、高質量醫療保障的美好期待，我們將堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，堅持以人民為中心的發展思想，全面貫徹黨中央、國務院深化醫療保障制度改革的意見，樹牢民心是最大政治理念，把實現好、維護好、發展好最廣大人民群眾根本利益作為醫保工作的出發點和落腳點，持續改革創新，補短板、強弱項，盡力而為、量力而行，努力推動新時代全省醫保事業高質量發展，更好滿足人民群眾對美好健康生活的需要。

（作者系江蘇省醫療保障局副局長）

責任編輯：高 莉