我國高端醫療保險業務發展問題初步探討

摘要：近些年來，我國高凈值人群的快速增長，客戶對醫療保險服務的需求呈現差異化特點，部分經濟條件比較好的高端客戶不滿足于普通社會醫療保險和人身商業保險的功能保障，而是青睞于保費高、保障全、服務好的高端醫療保險產品。在此背景下，部分人身保險公司推出了高端醫療產品和服務，豐富了我國人身商業保險市場資源，也帶來了一些亟待解決的突出問題。本文圍繞這方面的問題進行了初步研究，提出了建設性意見措施。

關鍵詞：商業保險;高凈值人群;理賠業務;醫療保障

要達到一個與當前經濟社會發展水平相適應、與國家長遠戰略發展目標相一致的公共衛生健康狀態，一方面離不開政府的頂層設計和政策引導，另一方面也要靠公民個人認識水平的不斷提高，以及企業在經濟利益和社會效益之間的統籌和兼顧，特別是企業要充分理解和認識到，社會勞動力的基礎身體健康和精神心理健康，是企業賴以生存發展的核心資源。也正是在這樣一個宏觀背景下，高端醫療產品和服務在我國商業保險市場應運而生，并且發展迅速，成為我國商業保險領域中的新生業務，新經濟增長點。

一、我國高端醫療保險業務發展背景

（一）關于普通醫療保險

普通醫療保險是醫療費用保險的簡稱，它以約定類型的醫療費用為保險金給付條件，也是健康保險體系的成員之一。醫療費用覆蓋面廣，整體上分為兩類，一類是診斷和手術費用，另一類是醫院設備使用費用、住院護理費用等。一般情況下，醫療費用根據醫療服務的特性區分，常見的有：門診費、藥品費、住院費、床位護理費、手術費、檢查費及其它雜費。市場上常見的醫療保險產品條款往往涵蓋上述費用的若干種組合。

根據不同的劃分標準，醫療保險可以分為不同的種類。按照保障范圍劃分，可以分為普通醫療保險、住院保險、手術保險和綜合醫療保險。普遍醫療保險只承擔被保險人治療期間發生的一般性醫療費用，包括：門診費、醫藥費、各項檢查費等。這類保險的成本比較低，適用于一般公眾。實踐中，醫藥費和檢查費用的產生額度偏離程度比較大，不易掌控。因此，保險金給付時經常設有免賠額。住院保險適用于發生住院行為的情況，之所以將其列為單獨險種，原因在于相比門診而言，住院產生的費用一般比較高，包括設備使用費、手術費、藥費，并且住院時間越長，費用越高。為降低成本，抑制道德風險，這種保單往往負責住院費用的一定比例，比如：80%—90%。

（二）關于高端醫療保險

目前，我國市場上的高端醫療保險產品功能、管理機制以及業務發展模式主要是由國外市場引進而來。國家不同，制度和文化差異比較大，醫療衛生保障體系也有很大不同，因此，同是高端醫療產品及服務，在不同的國家和地區中稱呼并不一致，我們現用名稱實際上是從業務意義層面上概括出來的一個概念，而不像人壽保險、健康保險、重大疾病保險那樣是從英文名稱翻譯過來的。因此，在國外人壽保險公司的官方網站或文檔資料中找不到類似表述字樣。

我國的高端醫療保險主要引自英國、香港和新加坡等國家或地區的私人醫療保險業務（PMIS），與公共醫療保險業務相區別，本質在于經費來源的差別。英國和香港的公共醫療服務經費由政府預算直接提供，撥付給醫療服務機構，向有權利享受公共醫療保險服務的國內或本地居民提供定制化、免費服務，綜合社會效益突出。但是，PMI系統存在的突出問題是服務水平比較低，人均預算額度不高，無法滿足經濟比較富有的社會中產階級醫療服務需求。為填補這個缺口，市場上出現了私人醫療保險服務，高保費，高保障，高效能，在所有關鍵業務環節上都區別于公共醫療保險系統，并演變為后來廣為人知的國際醫療服務保險，在我國對應的即是高端醫療保險。

在我國的業務實踐中，高端醫療保險客戶的保險金額最高可以達2000萬人民幣，門診醫療、住院服務、臨時救援、緊急救助等近30項服務保障，并提供若干可選擇性保障條款。在此基礎上，還可以根據客戶定制化需求，對相關保險責任條款進行一定程度的調整，使得產品功能更為靈活，適應性更強。

目前，高端醫療服務中所提供的網絡醫院已經可以為全球150多個國家提供在線服務，涵蓋9萬家網絡醫療服務機構，并且隨著客戶需求的不斷變化，相關服務也在不斷延伸和擴展。

二、我國高端醫療業務開展現狀

高端醫療業務在我國的發展時間不長，一般認為是在2010年左右在市場中正式出現的。下面以A公司為例，對相關情況進行初步探討。

（一）A公司高端醫療服務開展概述

高端醫療保險與普通醫療保險相比，本質上特點或根本上的差別在于供需雙方的特殊要求和提供能力，具體體現是：客戶的醫療保障意愿強，對就醫質量的要求高，醫療服務業務范圍更大，對供給方而言，呈現明顯的高難度、高費用和高頻率協同。這既是高端醫療行業的挑戰所在，也是發展機遇所在。如果市場運營正常，客戶認可度高，則會擴大市場規模，拓寬服務空間，大幅增加經營利潤，經濟效益和社會效益雙收。同時，對于普通商業醫療保險行業來說，也會促使其增強市場競爭意識，不斷提高產品功能和服務的整體質量，實現供需雙方利益均衡。

高端醫療服務商的主體構成方面，國內主要是由一些已有人壽保險公司單獨增設此項業務，作為業務擴充，相對獨立運營。為了降低管理成本，發揮專業化資源優勢，保險公司往往將具體業務辦理委托給第三方中介公司，行業中稱為中間帶。以A公司為例，它是在國內人壽保險市場上有多年普通商業人身保險經營的代表性企業，首次注冊資金30億元，綜合業績連續多年擠身世界500強。該公司2010年成立，主要經營團體壽險業務、養老及年金業務、短期和長期健康險業務，以及意外傷害險業務。高端醫療業務方面，依托“活力養老、卓越理財、終極關懷”三位一體的商業模式，致力于為社會公眾和機構提供高品質商業醫療保障服務。

（二）A公司近年來主體業務相關情況

A公司的高端醫療產品服務范圍遍及全國，但從實際業務開展情況看，業務的地域覆蓋范圍并不均衡。理賠數據表明，實際分布地域還不到全國31個省市區的一半。目前主要分布在北京、天津、遼寧、上海、江蘇、浙江、福建、廣東、黑龍江、安徽、河南、湖南、湖北、云南等14個省區，其中，東部地區9個，集中了絕大多數客戶，占比65%左右;而西部地區僅1個，占7%左右。呈現這種狀態的主要原因是各區域間經濟發展水平差異比較大，公共醫療資源以及居民醫療保健意識強弱差別大。除內陸地區外，也有部分來自香港地區以及美國、新加坡等國的海外用戶。

客戶關系方面，A公司的高端醫療保險服務不僅針對企業職工，也涵蓋與員工的配偶和子女，將整個家庭單元全部覆蓋進來，充分體現了保險服務家庭社會的本質特征，實現了一定的經濟效益，也保障了一定的社會效益?！吧鐣€定器”的功能得到實際體現。據統計，2011年——2019年，A公司的4800多條業務理賠記錄中，職工本人、配偶和子女所占數量分別為總數的58.5%、15.45、25.28%。理賠金額方面，員工累計理賠445萬，配偶累計理賠126萬元，子女理賠206萬元。

三、我國高端醫療業務中現存主要問題及應對措施

（一）我國高端醫療業務問題

一是業務理賠流程不完善。業務理賠過程是一個復雜的過程，涉及高端醫療保險合同的各個參與主體，實施過程中，任何一個主體行為效率低甚至出現偏差，都會為整體業務開展帶來損失。為了加強約束效果，必須建立必要的考核監督機制，特別是對于中間服務商，在業務中承上啟下，保險公司要加強考核，提升整體實務鏈條運轉效率。二是信息不對稱現象突出。高端醫療保險業務的開展是保險公司、中間服務商、醫療機構和客戶四方主體共同參與完成的過程。各方保持信息對稱，才能保證整個服務順暢高效。但是，目前所有信息流轉均需要中間帶進行，造成保險公司不能實時把握客戶有效信息，成為風險最高的節點之一。三是高端醫療保險行業法律法規不完善，在保險公司業務承保、中間帶代理服務監管、醫療機構服務規范性檢查方面均缺乏有效制度規范，致使各參與主體相互約束機制不完整，操作缺少參考基線，對于合作方間的權責及操作流程并未形成行業統一規范和標準。

（二）業務改進建議措施

第一，規范高端醫療保險理賠流程、建立完善的考核機制，制定清晰高效的業務理賠流程，同時加強業務管控，提升經辦人員綜合業務素質水平，降低理賠過程中風險。第二，加強保險公司與醫療機構的合作創新，探索新的業務開展模式，減少主體之間的溝通成本。第三，搭建有效的信息管理平臺，強化理賠風險意識，建立專業的服務機構和綜合信息管理手段，確保第三方服務商和醫療機構服務水平不斷提高，減少不合理醫療費用支出，提升高端醫療保險市場的健康程度。第四，健全的法律法規，完善法律體系，從法律層面對保險公司經營高端醫療保險業務進行約束，對多方參與經營模式以及業務邊界職責范圍進行標定。

四、結束語

在高端醫療保險發展中，保險公司必須克服不足，將風險前置，關注投保后理賠前客戶健康管理，持續關注客戶健康狀況，降低保險公司醫療費用成本和控制理賠風險。在行業發展管理手段方面，保險企業及其第三方服務商要加強信息手段的應用，特別是要充分借助人工智能管理技術，消除人工因素造成的局限性。此外，從遠期發展來看，隨著我國經濟和社會發展水平的不斷提高，公眾健康保健意識也將同步跨入一個歷史新階段，對于高端醫療服務的需求必將更為普遍，更為強烈，甚至到一定階段在一定的區域也有可能成為醫療保障服務主體而出現，因此，高端醫療服務發展過程中，也有一個長遠著眼，頂層設計，統籌規劃的問題，商業保險行業及政府主管部門要充分預見這種情況發生的可能性，因勢力導，揚長避短，使將來我國的社會保障體系成員更為豐富，功能更為細致，讓商業保險工具在實現民族復興的征程中不但充分發揮社會穩定器的作用，也能融入經濟發展，助力經濟發展。

參考文獻：

[1]張俊.我國高端醫療保險研究[D].遼寧大學，2018.

[2]馬盼盼，李君.高端醫療中服務流程優化探究[J].中國醫院管理， 2019.39（04）：72-73..

作者簡介：

王梓霏，女，中匯國際保險經紀股份有限公司，對外經濟貿易大學保險學院在職人員高級課程研修班學員，金融學專業。

中匯國際保險經紀股份有限公司王梓霏