某大型三甲公立醫院學科建設評價指標體系構建研究

■ 羅志宏 姚海燕 霍本立 陳 波 張立斌 周冀英 許 平

學科評價是學科建設系統工程中很重要的一環，其評價結果為領導掌握學科優勢、劣勢、機會和威脅，頂層設計醫院學科發展規劃和方向，優化分配現有人財物資源等提供精準的數據支撐和決策建議[1]。課題組前期研究結果顯示：醫院開展學科評價的實踐方式主要有構建評價指標體系、融入平衡計分卡以及利用SWOT分析法[2]，一套有效的評價指標體系不僅能從數據層面客觀分析學科建設的成效，更能起到指揮棒的引領作用，直觀地向管理者呈現學科需要努力的方向，從而點對點地制定學科發展策略。因此，本研究旨在構建一套行之有效的、客觀量化的、可操作的學科建設評價指標體系，為更多大型三甲公立醫院學科建設提供參考借鑒。

1 指標體系構建背景

筆者所在的某大型三甲公立醫院是融醫療、教學、科研、預防、保健及涉外醫療為一體的重點大型綜合性教學醫院，建院60余年來，在學科建設領域已取得一定成效，但在全國范圍內具有重大影響力的學科仍較少。2009-2018年，醫院連續進入復旦醫院排行榜（全國綜合）前100名榜單，2017年醫院綜合排名第41名，10年間分別有13個學科進入了復旦醫院?？坡曌u排行榜全國提名，但沒有學科進入排名，學科建設總體上呈現“只見高原，未見高峰”的態勢。2018年年初，根據國家層面的政策和醫院發展需求，院領導班子提出分層次分步驟差異化開展學科建設，以品牌學科引領、優勢學科驅動、特色學科突破、培育學科幫扶為指導原則，實現學科與人才兩翼并重發展。強調頂層設計，由院領導牽頭先后成立學科建設領導小組和學科提升辦公室，并選取部分臨床專家成立學科建設專家委員會，提出了設計好導向性指標，設計好學科提升工程方案的規劃路徑。

2 指標體系構建過程

2.1 構建原則和思路

指標體系是學科提升辦公室考評醫院學科的依據和基礎，涉及醫、教、研多個職能部門和若干個臨床科室，指標構建必須反映學科發展現狀、引領學科發展方向、促進學科內涵建設，全面提升醫院核心競爭力。具體來說，構建指標體系需遵循的原則有：科學性，構建的指標體系一定要有可參考的科學依據和來源；代表性，指標體系能夠主要反映各臨床學科的學科建設水平，而非面面俱到；獨立性，指標概念和數據來源不能有重疊，反復計算現象；客觀性，指標數據來源真實可靠且可量化；可操作性，指標的評分細則一定要清晰具體，職能部門能夠據此得出差異化分值；動態性，指標體系能夠隨國家醫療衛生相關政策進行動態調整，并非一成不變[3]?；跇嫿ㄔ瓌t，課題組擬定了學科建設指標體系構建思路，見圖1。

圖1 學科建設指標體系構建思路

2.2 構建方法和過程

指標體系構建過程中主要用到以下方法：文獻調研法、現場觀察法、演繹歸納法、頭腦風暴法、焦點小組討論法、主觀賦權法、專家調查法、訪談法等?；谏鲜龇椒?，對指標體系的構建過程進行闡述。

2.2.1 基于文獻調研，掌握現狀，尋找構建依據。課題組通過文獻檢索、研讀，結果顯示，國外已經有比較完善的學科評價體系，主要以向患者提供高質量的醫療服務、向醫務工作者提供科學研究、向醫院自身提供指導為目的，開展評審工作，鮮見包含醫療、科研、教學、人才等方面綜合評價的報道[4]。國內醫院學科建設的理論研究多于實踐研究，實踐研究中少量利用了SWOT分析法和平衡計分卡方法，其他更多采用醫院自行構建的評價體系對學科建設成效進行評估，從上至下并無統一的評價標準和指標體系。國家層面、省市級層面以及第三方層面的評價標準主要是對某一學科進行的橫向評估，不能直接用于對某一具體醫院的學科建設進行考評，僅能起到借鑒和參考作用。大型綜合醫院學科建設評價指標體系構建研究主要集中在北京、上海等地區[5-7]，各醫院構建的學科評價體系存在差異，評估的具體內容不盡相同，但幾乎都包含醫療、科研、教學、人才梯隊建設等共性指標。

2.2.2 基于實地考察，學習建設經驗。課題組前往國內一些大型綜合醫院了解醫院學科建設的建設模式、評價辦法、成功經驗等，找準學科建設路上的標桿，為后期醫院學科建設指明方向和道路。

2.2.3 采用頭腦風暴法、歸納演繹法等擬定指標體系初稿。根據《國家區域醫療中心設置標準》（綜合醫院）、《國家臨床重點?？圃u審要求》《三級綜合醫院服務能力標準》、國家/重慶市重點學科、國家/重慶市臨床重點?？?、復旦醫院排行榜、中國醫院科技量值等第三方評估指標體系以及北京、上海、廣東、四川等地大型綜合醫院自行構建的學科評估指標體系，結合筆者所在醫院的學科建設總體思路、原則以及學科發展規劃，制定指標體系初稿。課題組采用焦點小組討論法、主觀賦權法等對指標初稿進行反復討論、修改和完善，下發臨床專家征求意見時，構建的指標體系涉及一級指標6個、二級指標18個、三級指標68個。

2.2.4 采用專家咨詢法，征求臨床一線專家意見。課題組針對指標體系向臨床學科帶頭人和科主任發起兩輪咨詢，每級指標均按“很重要”“重要”“一般”“不重要”“很不重要”5級進行專家意見設置，第一輪主要針對一、二級指標發起專家調查，第二輪主要針對三級指標發起專家調查。第一次專家咨詢共發放問卷70份且全部回收，回收率為100%。一級指標中醫療工作專家意見為很重要和重要的比例占97.14%，教學工作占91.43%，科學研究占95.72%，人才隊伍占97.15%，學科管理占95.71%，社會聲譽占97.14%，平均約占96%，可見學科帶頭人和科主任對一級指標高度認同，關于一級指標還收集到了近20條文本意見，主要是關于各級指標權重分配相關的建議。

二級指標專家調查結果中，6個一級指標下設的二級指標“很重要和重要”占比平均值為95.48%，詳見表1。同時收集到關于二級指標的12條文本意見，主要是對于某一指標內容，醫院需要提供相應的政策支持。在第一輪專家咨詢基礎上，課題組調整了部分一、二級指標的名稱，將原有二級指標學科帶頭人融入學科梯隊，故二級指標減少為17個，并且在三級指標中標注了31個核心指標。

表1 二級指標專家意見調查結果

第二輪專家咨詢共發放問卷70份，回收63份，回收率為90%，專家意見統計結果詳見表2。專家對68個三級指標持很重要和重要的比例均值為88.15%，對31個核心指標持很重要和重要的比例均值為89.7%。核心指標中，支撐條件、學科管理和社會聲譽“很重要和重要”占比均在90%以上。同時收集到關于三級指標的11條文本意見，主要是關于三級指標的增減問題。第二輪專家調查期間，課題組繼續完善了評分細則。

表2 三級指標專家意見調查結果

課題組結合專家意見以及測試過程中遇到的問題，反復討論、斟酌，對指標體系進行了調整，將各類人才歸類為國家級人才和省部級人才，將學科團隊、群體和平臺歸類為國家級和省部級，并對評分細則進一步完善，形成的指標體系涉及一級指標6個、二級指標17個、三級指標50個。

2.2.5 學科自評并完成答辯，召開院級會議確定指標體系。組織臨床學科自評之前，學科提升工程辦公室召集院領導、職能部門、各學科帶頭人及科主任第一次召開了“學科建設提升工程論證推進會”，對課題組構建的學科建設評價指標體系進行了再次答疑、反復溝通。會后組織全院36個臨床學科按照指標體系進行自評，自評基礎上內外科分別圍繞自評得分、學科優劣勢分析、學科發展規劃、建議及配套政策開展答辯。自評答辯會上共征集到學科建設指標體系的意見近30條，其中有關醫療品牌的建議11條，醫學教育的建議4條，科學研究的建議6條，支撐條件的建議2條，學科管理的意見2條，社會聲譽的意見4條。課題組結合自評答辯建議，刪除學科管理下設的二級指標學術活動，列入學科帶頭人和亞專科帶頭人的考評中，不單獨作為一個指標進行考評。由此形成學科建設指標體系終稿，并在專家委員會決策咨詢會議中予以通過，醫院提出學科建設總建設期為10年，按3年一個周期考核結果差異化資助、動態管理的方式科學運行。

3 指標體系構建結果

構建的學科建設指標體系涉及醫療品牌、醫學教育、科學研究、支撐條件、學科管理、社會聲譽6個一級指標，一級指標下設二級指標，二級指標下設三級指標，并對每個三級指標設定詳細的評分細則，二級指標共計16個，三級指標共計49個，其中包含21個核心指標。指標體系采用千分制，分別給予6個部分不同的分值，醫療品牌350分，醫學教育100分，科學研究260分，支撐條件200分，學科管理20分，社會聲譽70分，本學科評價指標體系中，反映學科內涵的量化客觀指標占98%，反映學科管理的主觀指標評分僅占2%。

因筆者所在醫院“學科提升工程”仍在建設期且指標體系后續還將不斷優化，此處僅呈現一級指標及21個核心指標及其分值信息，詳見表3。一級指標“支撐條件”下設的核心指標的數量和分值占比均排在第一位，由此可以看出，“支撐條件”是醫院學科建設的核心，是實現醫療品牌和科學研究的基礎，指標特別在杰出人才、學科團隊部分將目前國內影響力較大的幾大評價體系的相關國家級元素無縫銜接；人才梯隊部分對學科帶頭人、亞?？茙ь^人設計了較為詳細的考評細則，彰顯出學科的內涵建設。在學科建設過程中，一定要完成杰出人才、學科團隊、人才梯隊的建設，人才是提升醫院學科水平的關鍵，這也是該評價指標體系的精髓。

表3 醫院學科建設核心指標及其分值信息

4 討論

4.1 選取的指標具有代表性，能真正反映學科建設的內涵

指標的選取點能主要反映學科建設水平，而非全面涵蓋。比如醫療品牌部分著重從醫療水平、臨床技術水平和技術特色3個層面反映，而醫療水平又主要選取能反映學科差異的醫療規模與效率指標、危重/疑難患者、三四級手術比例、CMI值、埠外患者比例、護理綜合評價4個方面，同級指標間內容相互獨立，上下級指標間層次分明?，F代醫學的融合和發展，勢必產生更多的亞專科，醫院的學科建設與亞?？频脑O置、發展息息相關[8]。構建的指標體系中專門考慮了亞?？茖W科建設的重要影響，設置了專科專病門診以及亞?？茙ь^人的考評，醫療品牌部分對?？茖２〉姆N類、門診量以及專科聯盟均有明確的評分細則。支撐條件中有兩個核心指標反映學科帶頭人和亞專科帶頭人的影響力及聲譽，從學術任職、學術積累、學術聲譽以及亞?？婆R床工作量等方面進行量化考核。

4.2 指標體系以效益和比率性指標為主，客觀反映學科建設的水平

尹妍等[9]提到為保證學科評價的公平性，構建的指標體系應涵蓋人財物等資源在各個科室的投入產出比率，而非僅追求產出而忽視投入。本指標體系的醫療品牌部分除納入醫療規模數量指標外，還專門納入了時間與費用消耗指數這項效率指標以及反映治療病例技術難度水平的CMI值也會依據排名情況而獲得不同分值。埠外患者方面，不單純考評埠外患者的數量，而將埠外患者占本科室患者的比例作為考評指標。期刊論文指標方面，不把SCI論文相關指標作為評價的唯一直接依據，而按論文完成醫院目標考核的比例、WOS中Q1區論文比例、卓越論文占本學科論文比例進行量化考評，這與教育部、科技部近期出臺的《關于規范高等學校SCI論文相關指標使用，樹立正確評價導向的若干意見》的精神高度吻合[10]。

4.3 指標體系立足當前，更著眼未來

指標體系的設計和構建充分考慮到學科建設10年的規劃期?，F有指標體系中，支撐條件下的二級指標杰出人才和學科團隊，分別設置了三級核心指標國家級領軍人才、國家級杰出團隊、群體、平臺等，雖然現有學科在這兩項指標中會失分，但經過10年建設一定會在國家級元素方面有所突破。特別注意標志性成果的質量、貢獻和影響。期刊論文方面，SCI論文中考慮Nature指數、ESI熱點/高被引論文，中文論文中考慮中國百篇最具影響國內學術論文、F5000論文等，這些指標為學科發展指明方向。

5 指標體系的局限和展望

指標體系構建過程中存在的局限在于各級指標分值采用焦點小組討論法和主觀賦權法予以確定，在征求專家意見時，主要針對指標內容而非分值，專家主要針對一級指標的分值提出了修正意見。第二個局限在于指標測評和臨床科室自評因醫療、教務職能部門未完全參與、指標調整以及數據完整性等原因，評價結果僅能靠近學科現狀趨勢，而不能真正反映學科的真實水平、弱勢以及評分細則存在的問題。第三個局限在于構建的評價指標體系主要適用于臨床學科，而對于檢驗科、影像科、藥劑科、輸血科等醫技科室醫療品牌部分的指標并不完全適用，醫療品牌方面以提高質量為切入點進行構建指標，而醫學教育、科學研究、杰出人才、學科管理和社會聲譽指標與臨床科室一致。針對存在的局限，課題組將按照指標體系構建思路，后續引入PDCA循環管理理念，利用層次分析法等對現有的學科評價體系進行優化，科學構建評價體系各級指標的權重分配，并按評分細則采集數據，由職能部門統一打分，逐步形成一套統一的標準，有待得到醫院整體績效考核體系支撐。