期望值管理對心臟外科患者術后滿意度干預效果研究

■ 趙鐵夫 王 娜 彭 潔 田雪迪 魏倩楠 馬涵英

醫(yī)患糾紛已經成為制約醫(yī)院發(fā)展的一個重要因素，嚴重地影響了醫(yī)院的正常醫(yī)療秩序，并挫傷了醫(yī)護人員的積極性。引起醫(yī)療糾紛的因素是多方面的，患者及家屬對醫(yī)療行為期望值過高是其中重要的原因之一[1]。如何加強對患者期望值的管理，增進醫(yī)患之間的相互理解和信任是各醫(yī)療機構需共同破解的難題之一[2]。作者選擇首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院心臟外科單一病房行心臟手術的患者，于術前進行期望值管理，并于術后1年進行手術滿意度調查，現將結果匯報如下。

1 資料與方法

1.1 研究資料

采用便利抽樣法選擇首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院心臟外科單一病房2018年1～12月行心臟外科手術患者382人，其中男242人、女140人，年齡44～77（63.22±7.95）歲。患者一般資料見表1。納入標準：1）患者手術時年齡≥18歲；2）自愿接受隨訪調查；排除標準：1）急診手術；2）術前存在認知及溝通能力障礙者；3）圍手術期死亡者。

表1 患者一般資料

1.2 方法

按照診療組醫(yī)生在患者術前是否對其及家屬進行期望值管理分為干預組和對照組。2組患者診療過程均遵循心臟外科相關診療規(guī)范。對照組患者術前由手術組醫(yī)生告知其診斷、擬行診療措施、手術風險、可能的預后及替代治療方法，簽署《知情同意書》。干預組措施：1）詢問患者及家屬對疾病的認識；2）詢問患者及家屬對手術風險及手術效果的理解；3）詢問患者及家屬對替代治療的了解程度；4）向患者及家屬交代疾病的診斷和擬行的手術方式，著重解釋患者及家屬的認知與實際情況的差距；5）根據患者自身疾病特點，個性化地解釋手術風險；6）著重針對患者及家屬對手術效果期望與實際手術效果間的差距，解釋患者術后存在的風險及可能的預后；7）根據患者自身疾病特點解釋相關替代治療方案；8）請患者及家屬復述談話要點并簽署《知情同意書》；9）詢問患者及家屬的其他問題，并同時給予答復。干預方式以座談為主，輔助應用繪圖、心臟模型道具等方式予以說明。

于患者術后1年門診復查時詢問其對手術治療效果的滿意度。詢問采用評分法：0分為非常不滿意，10分為非常滿意，患者根據其自身感受給予評分。同時根據患者病歷號，從病歷信息系統及病情告知監(jiān)控系統中調取患者及談話醫(yī)生的相關資料。

1.3 統計學處理

應用Epidata 3.1軟件建立數據庫，采用雙人輸入方法，檢查錄入錯誤。應用SPSS 16.0醫(yī)學統計軟件包對數據進行統計分析，計量資料用±s表示，2組間比較使用t檢驗；計數資料（率）和多組間計量資料比較使用F檢驗，組間比較應用LSD檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

干預組1例患者因心血管事件于術后9個月再次入院，藥物治療后癥狀緩解出院。2組患者性別構成、年齡、疾病種類、合并陳舊心肌梗死、糖尿病和慢性阻塞性肺病組間無差異（P＞0.05）。2組患者術后1年門診隨訪時滿意度得分比較，干預組得分高于對照組（P＜0.05）。

干預組不同職稱醫(yī)生進行期望值管理溝通后的患者滿意度得分比較，存在統計學差異（P＜0.05）。應用LSD檢驗進行組間比較，副主任醫(yī)師溝通后的患者滿意度得分高于住院醫(yī)師和主治醫(yī)師（P＜0.05），住院醫(yī)師和主治醫(yī)師溝通后的患者滿意度得分無差異（P＞0.05）。干預組不同職稱醫(yī)生與患者進行期望值管理溝通時間比較，存在統計學差異（P＜0.01）。應用LSD檢驗進行組間比較，住院醫(yī)師溝通時間短于主治醫(yī)師和副主任醫(yī)師（P＜0.01），主治醫(yī)師和副主任醫(yī)師溝通時間無差異（P＞0.05）。

3 討論

患者期望值是指患者在就診前對醫(yī)療機構寄予的期待和愿望的程度，主要體現在患者的治療效果、診療費用、服務質量、住院時間和診治過程中所承受的痛苦等方面[2]。影響患者期望值的因素是多方面的，主要包括患者個人的需求、醫(yī)療機構的承諾、患者的就診經歷、疾病的嚴重程度和醫(yī)療機構在公眾中的口碑等。每個因素的變化都會引起患者期望值的浮動，從而導致患者期望值的不確定性。期望值管理是醫(yī)務人員對患者期望值進行合理的引導和有效的干預。在臨床工作中，醫(yī)務人員進行期望值管理的主要內容是使患者及家屬正確認識疾病及對治療預后的合理預期。

疾病的發(fā)生發(fā)展變化是一個動態(tài)的過程，其演變方向具有不確定性。從患者自身角度出發(fā)，由于專業(yè)知識局限，只是單純地將疾病分為一般疾病和嚴重疾病。對于一般疾病，患者會認為是小問題，應該能夠完全治愈，此時的期望值就會很高；而對于急危重癥患者，由于入院時病情比較復雜，患者的期望值相對較低，但是對于就診于患者心目中的“權威”醫(yī)院而言，其期望值又會大幅度提升，相當一部分患者和家屬不愿相信疾病的不良預后會在自己身上發(fā)生。在本研究中，干預組醫(yī)務人員改變了平常簽署《知情同意書》的模式，采用與患者/家屬探討交流的方式，先詢問其對患者所患疾病的認知和對所要采用治療方法的期望，然后對疾病的發(fā)生、發(fā)展及預后進行有針對性地分析講述，并同患者/家屬進行探討。在告知疾病程度的同時進行健康宣教，使其能夠客觀認識疾病，并對治療措施采取后的治療和康復有了系統的了解，同時調整了患者及家屬的期望值。

對于治療措施采取以后的病情進展，臨床實踐中常常見到盲目樂觀的患者及家屬的存在。通過媒體和醫(yī)院自身的宣傳，“救死扶傷”和“解除病痛”被認為是醫(yī)務人員的天職，這種暗示性承諾會提高患者及家屬的期望值。此外，醫(yī)院通過開設網站、專家訪談和個案報道等方式宣傳醫(yī)院的特色專科、知名專家以及新開展的業(yè)務和技術。在這種廣告效應的推動下，患者會對診療效果寄予較高的期望。與這種潛在的承諾相比，入院后醫(yī)務人員的承諾目標會比較明確，針對性會更強，主要表現為醫(yī)生給患者所做出的直接許諾，如疾病的發(fā)展方向，最后能達到怎樣的治療效果等。在本研究中，干預組的醫(yī)生會先讓患者/家屬闡述其對治療方法的了解和對預后的認知，然后針對其表述與事實的差異進行解釋，調定患者及家屬的期望值。

通過研究結果發(fā)現，術后1年門診隨訪時，干預組患者對于治療的滿意度高于對照組，即患者在對自身疾病有了充分了解后可以更加客觀地調定其對治療結果的期望。研究結果同時顯示，隨著進行溝通醫(yī)務人員職稱的升高，患者術后1年的滿意度也隨之提高。究其可能的原因，一是高職稱醫(yī)生的溝通能力強，二是患者及家屬對高年資醫(yī)生的信任程度更高，在既往的其他研究中也發(fā)現了這一現象[3]。研究中還發(fā)現，隨著醫(yī)生職稱的升高，其與患者溝通的時間也相應增加，這也是導致患者術后1年滿意度隨溝通醫(yī)生職稱升高而提高的重要原因。

盡管醫(yī)學已經取得了長足的發(fā)展，但目前的醫(yī)學只能認知疾病中的一部分，部分還處在未知的領域或正在探索之中。醫(yī)療技術水平的局限性，治療結果的不確定性，療效與患者期望值的不對稱性，使得部分患者不切合實際的期望值無法達到[4]，這時候就要告知患者及家屬實際情況和可能會出現的問題。通過醫(yī)務人員的引導，患者的期望值也會趨于合理，診療過程也能夠得到患者的理解和配合，創(chuàng)造能夠兌現的期望值。如果通過上述努力患者的期望值仍然過高，醫(yī)務人員則應重新審視治療行為的可行性。患者的期望值具有剛性，呈現出“增加容易下降難”的特征，當期望值大于治療效果時，則會出現患者及家屬對醫(yī)務人員的不滿。在本研究中，應用干預措施對患者及家屬進行期望值管理時，3位患者因期望值過高而放棄進一步手術治療。隨訪結果顯示，1例患者于外院行相應手術治療，術后因并發(fā)癥與外院發(fā)生醫(yī)療糾紛并訴諸公堂，另2例未行手術治療。在臨床實踐中我們發(fā)現，患者的期望值中或多或少會存在不合理的成分。這種期望值通常很難被滿足，醫(yī)務人員往往把主要精力集中在了如何去滿足患者期望值，而忽略了患者期望值的合理性。期望值是否合理應當從目前醫(yī)療技術的發(fā)展程度和醫(yī)院綜合救治能力方面來綜合衡量，對不合理的期望值要提前做好干預，盡量遏制患者不合理的期望值。

良好的溝通是醫(yī)生職業(yè)生涯中必備的一種能力，也是對患者及家屬進行期望值管理的一個重要手段。在臨床實踐中，醫(yī)生從醫(yī)學角度講，患者從痛苦角度聽，醫(yī)生注重過程，患者注重結果，加之繁忙緊張的工作、醫(yī)患專業(yè)知識的差距、語言表達能力的強弱等都給醫(yī)患之間的交流溝通帶來 挑戰(zhàn)[2]。在本研究中，醫(yī)生應用人文醫(yī)學執(zhí)業(yè)技能與患者和家屬進行溝通，調整其期望值，可以減少醫(yī)患之間矛盾的產生，取得了良好的患者滿意度，這一結論與既往研究結果相同[5]。

通過醫(yī)生的有效溝通使患者及家屬正確認識疾病和對治療預后的合理預期是期望值管理的重要組成部分，但不是全部。患者的性別、年齡、文化程度、性格特點、就醫(yī)經歷及生活環(huán)境等因素均可以左右患者期望值的改變。因此，醫(yī)務人員應該重視與患者及家屬的溝通，在耐心傾聽中真正了解患者的期望值，及時發(fā)現其不合理的期望值并及早進行有效干預，讓患者對疾病的發(fā)展變化有一個客觀公正的認識，應用理性思維替代感性思維，通過醫(yī)患雙方的共同努力最大可能提高患者的治療效果，共同構建和諧互信的醫(yī)療環(huán)境[6-7]。