兒外科手術(shù)分級管理評價體系應用研究

■ 季 巍 楊曉倩 陳超宇 張 艷 王 菲 谷慶隆

手術(shù)分級管理是醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度之一，是醫(yī)院質(zhì)量安全管理水平的重要體現(xiàn)，但作為醫(yī)療質(zhì)量管理的重點和難點，傳統(tǒng)方式的手術(shù)分級管理已遠遠落后于醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展[1-2]。某兒童專科醫(yī)院自2017年起，建立手術(shù)分級管理評價體系并應用于管理實踐當中，現(xiàn)將該評價體系對手術(shù)科室業(yè)務能力影響的研究結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究關注某三甲兒童專科醫(yī)院手術(shù)科室業(yè)務能力發(fā)展情況。該院是集兒科基礎研究、臨床醫(yī)學、高等醫(yī)學教育、預防保健醫(yī)學為一體的兒科臨床醫(yī)療及醫(yī)學研究機構(gòu)，共有8個手術(shù)科室，分別為普通外科、泌尿外科、骨科、胸外科、心臟外科、神經(jīng)外科、耳鼻喉科、眼科，年住院手術(shù)1.2萬余人次。

1.2 研究方法

1.2.1 完善手術(shù)分級目錄。該院手術(shù)分級目錄采用《國際疾病分類（ICD-9）手術(shù)及操作分類北京臨床版（7.0版）》標準手術(shù)術(shù)語和分類體系，按照原衛(wèi)生部、各專業(yè)委員會、北京市衛(wèi)生計生委等的6個標準和規(guī)范，結(jié)合臨床專家的意見制定，包括診斷名稱編號、分類、排序，手術(shù)名稱編號、專業(yè)分類、手術(shù)切口定級、手術(shù)難度定級等，并以文件形式在院內(nèi)發(fā)布。

1.2.2 評價體系構(gòu)建。通過問卷調(diào)查方式，進行三輪德爾菲（Delphi）專家咨詢，前兩輪確定手術(shù)分級管理評價指標，第三輪結(jié)合優(yōu)序圖法計算各指標權(quán)重，形成包含3個一級指標，10個二級指標的手術(shù)分級管理評價體系（以下簡稱“評價體系”）[1]。指標權(quán)重詳見表1。

表1 兒童專科醫(yī)院手術(shù)分級管理評價指標權(quán)重

1.2.3 評價體系實施流程。2018年6月起由醫(yī)務處通過行政例會、專題講座等形式組織學習手術(shù)分級政策文件及評價體系內(nèi)容，明確評價體系應用目的、手術(shù)分級標準、評價指標含義，督導各科室落實二級培訓。同時采取手術(shù)績效考核補充方案配合評價體系的實施，根據(jù)手術(shù)級別及是否使用微創(chuàng)技術(shù)等因素調(diào)整績效系數(shù)。一～四級手術(shù)系數(shù)分別按0.2、1.0、8.0、15.0配置；在此基礎上一級微創(chuàng)手術(shù)系數(shù)增加0.1，二～四級微創(chuàng)手術(shù)系數(shù)分別增加1.0、8.0、15.0；一級手術(shù)在日間手術(shù)中心開展時，績效系數(shù)按二級手術(shù)標準配置。醫(yī)務處專職人員采集、整理評價體系數(shù)據(jù)，每月通過行政例會公示，并對二級指標進行單項點評，促進各科室全面掌握指標內(nèi)涵及導向意義。

1.2.4 實證研究。從該院信息系統(tǒng)中調(diào)取2017年7月～2019年6月的手術(shù)相關數(shù)據(jù)。按時間分組，2017年7月～2018年6月為第一年，2018年7月～2019年6月為第二年。根據(jù)評價體系各指標權(quán)重賦分，3個一級指標服務能力、業(yè)務擴展、質(zhì)量安全分別得分45、35、20，總分100分。計算出一級指標下10個二級指標得分及各科室總分，并進行對比。

1.3 統(tǒng)計分析

統(tǒng)計分析采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件，組間計數(shù)資料比較采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒一般情況及手術(shù)情況

2017年7月～2019年6月，住院手術(shù)共計22 673人次。兩組患兒年齡、體重、性別及急診手術(shù)比例具有可比性（P＞0.05），第二年的四級手術(shù)比例（P=0.005）及微創(chuàng)手術(shù)比例（P＜0.001）明顯提高，反映評價體系應用后手術(shù)難度和技術(shù)水平提高。詳見表2。

表2 兩組患兒一般情況及手術(shù)情況

2.2 技術(shù)能力總分及變化情況

兩年同比，總平均分增長12.0%，除神經(jīng)外科、眼科外，6個科室總分增長，4個科室增長率高于該院平均水平。增長率最高為胸外科（29.2%），最低為眼科（-7.2%）。第二年總分排名前三位的科室為普通外科（83.4）、胸外科（77.8）、神經(jīng)外科（75.0）。詳見表3。

表3 技術(shù)能力總分及變化情況

2.3 服務能力評分及變化情況

兩年同比，服務能力平均增長7.2%，7個科室評分增長，3個科室增長率高于該院平均水平。增長率最高為心臟外科（18.0%），最低為神經(jīng)外科（-1.6%）。但第二年的服務能力評分最高仍為神經(jīng)外科（37.2），心臟外科（35.4）、普通外科（30.6）分列第二、三名。詳見表4。

表4 專項服務能力評分及變化情況

2.4 業(yè)務擴展評分及變化情況

兩年同比，業(yè)務擴展平均增長9.0%，但4個科室的增長率為0，增長率最高為泌尿外科（24.7%）。第二年業(yè)務擴展評分排名前三位的科室為普通外科（32.8）、胸外科（30.2）、神經(jīng)外科（27.8）。詳見表5。

表5 業(yè)務擴展評分及變化情況

2.5 質(zhì)量安全評分及變化情況

兩年同比，質(zhì)量安全平均增長31.3%，普通外科（100%）、胸外科（100%）、泌尿外科（50%）和心臟外科（50%）的增長率高于該院平均水平。詳見表6。

表6 質(zhì)量安全評分及變化情況

3 討論

3.1 評價體系的可行性

目前，兒外科手術(shù)分級管理多沿用成人的分級方法，建立合理有效的兒外科手術(shù)質(zhì)量評價體系是保證兒童專科醫(yī)院手術(shù)質(zhì)量的關鍵，也是評估醫(yī)生和醫(yī)院績效的重要依據(jù)[3]。本評價體系包含為工作負荷、業(yè)務擴展和服務質(zhì)量3個一級指標和10個二級指標，嘗試對手術(shù)難度、手術(shù)能力、手術(shù)質(zhì)量進行橫向、客觀、綜合比較。兼顧了該院外科各專業(yè)特點、發(fā)展階段、發(fā)展方式的不同，從而多維度考量每個專業(yè)的業(yè)務整體實力，增加各專業(yè)之間的可比性[4]。評價結(jié)果符合各專業(yè)現(xiàn)實，具有較好的可行性及可操作性。

3.2 評價體系的優(yōu)點

3.2.1 突出四級手術(shù)的引導作用。疑難復雜手術(shù)的數(shù)量與醫(yī)院的綜合診療技術(shù)能力、臨床管理流程成正相關，鼓勵三級醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源服務于疑難危重患者，尤其是能夠提供安全有保障的高質(zhì)量醫(yī)療技術(shù)服務，是三級醫(yī)院功能定位的重要體現(xiàn)[5]。通過評價體系的引導，各科室逐漸接受并重視四級手術(shù)的重要作用，全院第二年的四級手術(shù)臺次占比達11.7%，同比增長11.4%，50%的科室四級手術(shù)臺次占比高于該院平均水平。以總分第一的普通外科為例，第二年手術(shù)人次占全院總手術(shù)人次34.9%，其四級手術(shù)臺次占比和四級手術(shù)種類占比分別為14.0%和15.2%，四級手術(shù)開展程度達28.0%。

3.2.2 突出微創(chuàng)技術(shù)的引導作用。微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復快的優(yōu)越性，降低了傳統(tǒng)手術(shù)給患兒造成的不便和痛苦，更注重患兒及家長的在心理、社會、生理等方面的改善與康復，是兒童專科醫(yī)院手術(shù)科室服務能力的重要體現(xiàn)[1]。通過評價體系的引導，全院第二年微創(chuàng)手術(shù)占比達49.9%，同比增長10.3%，62.5%的科室微創(chuàng)手術(shù)同比增加。泌尿外科第二年有63.9%的手術(shù)采用微創(chuàng)技術(shù)，同比增長33.5%。

3.2.3 突出橫向比較的評價理念。在手術(shù)分級相關管理中，不同專業(yè)、手術(shù)難易程度之間的動態(tài)評價是難點[2-3]。該評價體系采用同一套評價方法，避免了各科室從自身專業(yè)角度考慮的“主觀”誤差，嘗試在不同專業(yè)間的橫向比較，打破科室間壁壘。評價結(jié)果可以為每個科室描繪“數(shù)據(jù)畫像”，量化評價手術(shù)量、手術(shù)效率和手術(shù)“含金量”，引導“低水平重復”的專業(yè)努力發(fā)展三四級手術(shù)，引導“高水平重復”的專業(yè)努力拓展新業(yè)務，引導“曲高和寡”的專業(yè)努力擴大病源。

3.3 評價體系的不足

3.3.1 手術(shù)分級目錄待完善。該手術(shù)分級目錄制定于2017年，與ICD-9的匹配過程中，存在手術(shù)名稱覆蓋不全、邏輯不完整、術(shù)式更新不及時、區(qū)域間可比性較低等通病[6-7]。特別是在三級公立醫(yī)院績效考核四級手術(shù)目錄、微創(chuàng)手術(shù)目錄的發(fā)布后，該分級目錄應及時進行更新，以發(fā)揮更加明確的引導作用。

3.3.2 評價指標待完善。評價指標的制定，是在廣泛查閱相關文獻、政府文件、行業(yè)指南等基礎上使用德爾菲法和優(yōu)序圖法完成的，存在一定的主觀性[1，8]，其可行性經(jīng)2年的應用得到驗證，但仍需結(jié)合三級公立醫(yī)院績效考核的要求，在更長的時間內(nèi)持續(xù)完善。

3.4 建議

3.4.1 完善手術(shù)分級目錄的更新機制。腔鏡類與介入類手術(shù)同屬微創(chuàng)手術(shù)[9]，在臨床工作中的難度系數(shù)也很大，此類手術(shù)的分級管理一直處于滯后狀態(tài)[10]。國家衛(wèi)生健康委三級公立醫(yī)院績效考核四級手術(shù)目錄和微創(chuàng)手術(shù)目錄的推出，為醫(yī)療機構(gòu)完善手術(shù)分級目錄提供了明確的指引，也突顯了醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)分級目錄常態(tài)化更新的重要性。建議醫(yī)院建立由醫(yī)務、信息、病案部門及臨床科室共同組成的工作專班，及時進行國家目錄的手術(shù)名稱與ICD手術(shù)名稱的精確對照，并定期更新，杜絕“閉門造車”的發(fā)生。

3.4.2 加強手術(shù)分級管理培訓。國家三級公立醫(yī)院績效考核和醫(yī)保DRG支付方式改革的推進，對各科室住院病案首頁填寫質(zhì)量，特別是手術(shù)名稱填寫的要求不斷提高，手術(shù)做得好，手術(shù)名稱選擇也要準確合理，充分體現(xiàn)各科室醫(yī)療水平、醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)院應不斷加強手術(shù)目錄、手術(shù)分級管理制度培訓，提高臨床醫(yī)師的認知和意識。

3.4.3 完善基于手術(shù)分級管理評價體系的績效方案。目前，手術(shù)分級研究的主要目的多是對醫(yī)生手術(shù)權(quán)限的管理，手術(shù)分級相關績效考核多處于探索階段[11-12]。醫(yī)院醫(yī)務、信息、病案、績效等部門形成合力，結(jié)合疾病復雜程度、手術(shù)風險程度、醫(yī)療資源消耗程度等，將績效方案覆蓋到手術(shù)分級管理評價體系的全部二級指標，利用績效來調(diào)控科室醫(yī)療行為，更好提高服務能力、體現(xiàn)醫(yī)院功能定位。當然，績效考核時系數(shù)的確定，各醫(yī)院要根據(jù)自己的實際情況進行確定并定期進行動態(tài)調(diào)整，既要鼓勵醫(yī)生多關注復雜的三四級手術(shù)，又要滿足普通病人的需求。

綜上所述，手術(shù)分級管理評價體系在兒童專科醫(yī)院手術(shù)科室管理方面的探索初見成效，使醫(yī)院在兒外科四級手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展有章可循，引導各科室和外科醫(yī)師在改進技術(shù)、提高質(zhì)量和完善能力上下工夫，對醫(yī)院手術(shù)科室業(yè)務發(fā)展發(fā)揮積極作用。