北京市中醫醫療機構新增治未病收費項目風險評估

■ 趙倩倩 王志偉 劉洋瑞 楊毅卓 馬婷婷 趙 慧

2016年國務院發布《中醫藥發展戰略規劃綱要（2016-2030年）》，明確提出發揮中醫藥在治未病中的主導作用，實施中醫治未病健康工程，加強中醫醫院治未病科室建設。中醫治未病服務是指在中醫治未病理念指導下運用中醫相關理論、技術、藥物等，解決人體健康問題的醫療服務，是實現“健康中國”的重要途徑。隨著健康觀念與醫療模式的轉變，中醫治未病“未病先防”“既病防變”“瘥后防復”的理論體系和實際應用效果得到了更多的關注與認可[1-3]。為落實政府對中醫預防保健優勢的重視與肯定，同時順應人們對治未病醫療服務的實際需求，2019年北京市試行醫療機構治未病服務項目納入收費項目和確定收費標準。本研究通過對新增治未病收費項目的風險進行評估，了解新增治未病收費項目的風險，提出對策建議，為中醫治未病科室的建設與發展提供數據支持與參考。

1 數據來源與方法

1.1 調查對象

結合地理位置、機構級別以及治未病項目開展情況等因素，運用分層隨機抽樣方法，選取北京市已開展治未病項目的3所中醫醫療機構，包括兩所三級醫院和一所二級醫院，對醫院治未病科及相關科室醫護人員、管理部門人員發放風險評價表。調查對象需結合實際工作經驗，對風險評價表中各風險因素發生可能性、影響程度及重要程度分別進行打分（0～10分），10分表示發生可能性最大、影響程度及重要程度最高。采用一對一問卷填寫，當場回收，提高問卷填寫質量與應答率。

1.2 風險評估方法

風險評估一般應用在出臺或擬訂重大決策之前，通過全面科學地分析可能影響社會穩定的因素，預測其損害程度，從源頭上預防和減少不穩定因素，避免影響社會和諧穩定的群體性事件與惡性事件的發生。本研究以原國家衛生計生委辦公廳《關于印發衛生計生系統重大決策社會穩定風險評估操作指南（試行）的通知》文件為指導，結合實際情況與需求，將風險評估流程分為風險調查、風險識別、風險分析、風險等級確定和風險處置措施研究[4]。

通過文獻研究法、訪談法與專家咨詢法進行風險調查和風險識別，將可能引發不穩定后果的各項風險因素納入原始指標池，經過專家反復論證，最終確定風險評價表的具體指標。對新增治未病收費項目涉及的相關科室醫護人員和管理部門人員發放風險評價表，對風險因素的發生可能性、影響程度及重要程度分別打分，分析各風險因素的發生概率、風險影響和重要程度。根據原國家衛生計生委辦公廳《關于印發衛生計生系統重大決策社會穩定風險評估操作指南（試行）的通知》文件，將風險分析步驟分為計算單因素風險程度和風險指數，依據風險評判標準確定風險等級。最后對風險等級較高的風險因素制定可行的風險處置措施。

1.2.1 單因素風險程度。單因素風險的量化指標包括風險發生概率p和風險影響q，即單個風險因素發生可能性、影響程度評分的均值，計算風險程度R（R=p×q）。風險程度可分為微小風險（r≤0.04）、較小風險（0.04＜r≤0.16）、一般風險（0.16＜r≤0.36）、較大風險（0.36＜r≤0.64）和重大風險（r＞0.64）5個等級。

1.2.2 風險指數。風險評價表各風險因素重要程度評分的均值歸一化處理后確定權重i，計算單因素風險的風險指數T（T=R×i），所有單因素風險的風險指數之和即為綜合風險指數。

1.2.3 風險等級判定。整體風險可分為3個等級：A級（T＞0.64）表示重大負面影響，B級（0.36≤T≤0.64）表示較大負面影響，C級（T＜0.36）表示一般負面影響。

1.3 統計學方法

運用Excel 2010進行數據的錄入、計算與分析。

2 結果

2.1 基本信息

本次調查共發放問卷45份，回收45份，其中有效問卷42份，有效率為93.3%。調查對象涵蓋了新增治未病收費項目相關科室的醫護人員、醫技人員以及管理部門人員，有88.1%的調查對象學歷為本科及以上，有81.0%的調查對象從業年限在5年以上，工作經驗豐富，對指標理解深刻，具體見表1。

表1 調查對象基本信息

2.2 風險評估結果

本研究按照合理性、可行性、安全性、可控性、合法性5個維度整理歸納各項風險因素。風險評價表包括11個一級指標和31個二級指標，具體內容與計算結果見表2。

表2 新增治未病收費項目風險評估結果

根據結果可知，風險評價表一級指標的綜合風險等級均為C級，即新增治未病收費項目為一般負面影響，基本沒有反對意見或反對態度不強烈。其中醫生診療行為風險和醫保負擔風險的綜合風險指數值高于其他風險指標。主要原因是項目開始實施后會有短暫的探索與熟悉階段，且針對新增治未病項目的規范尚未建立，在診療過程中可能會發生項目的過度使用與不合理收費。因此在實施新增治未病項目前，需完善配套的政策與規范。新增治未病收費項目會增加患者就醫負擔，納入醫保一方面能夠減輕患者的就醫負擔，另一方面加劇了醫保的壓力，因此需要科學設置報銷比例平衡患者與醫保部門的壓力。

二級指標中，政策風險下屬的4個二級指標的風險程度均為微小風險。即一旦風險發生，社會影響和損失很小，對政策可行性影響很小。其余指標中，除新增治未病項目過度使用、增加非中醫治未病項目的使用或掛靠收費、醫保基金支出大幅增加、患者提高要求增加醫務人員工作壓力外的23個指標風險程度均為較小風險，即一旦風險發生，社會影響和損失較小，不影響政策的可行性。新增治未病項目過度使用、增加非中醫治未病項目的使用或掛靠收費、醫保基金支出大幅增加、患者提高要求增加醫務人員工作壓力4個指標的風險程度均為一般風險。即一旦風險發生，社會影響和損失不大，一般不影響政策的可行性，應采取一定的防范化解措施。風險程度值較大的風險項與醫護人員、患者和醫保部門有關，醫護人員相關風險主要來源于提供治未病醫療服務的規范程度以及患者的高預期，患者相關風險主要取決于治未病醫療服務的療效，醫保部門相關風險與醫保基金負擔有關。因此在研究風險處置措施時，應重視醫護人員、患者和醫保部門在項目實施過程中的重要性與影響。

3 討論

治病從防病始的理念已普遍深入人心，亞健康人群為治未病收費項目的主要需求者，需求基數大。目前北京市已開展治未病項目的醫院技術水平可滿足患者基本需求，且制定了相關的監督措施，具備增加治未病收費項目的基本條件。新增治未病收費項目有利于進一步發展中醫特色診療、緩解人群亞健康狀態，是實現全民健康的途徑之一。為防范化解潛在風險的發生，在全面實施新增治未病收費項目之前需做好完善的準備工作。

3.1 完善相關政策與規范

完善新增治未病收費項目的相關政策與規范，避免項目的無序使用。相關部門應制定與新增治未病項目對應的管理機制與行業規范[5-6]，建立嚴格的資質認定。結合醫療機構的實際情況，明確治未病項目的使用范圍，對相關人員進行定期培訓，保證相關醫療服務提供的規范性與可執行。同時應加強監督管理，進一步落實治未病管理與使用的規范化、標準化[7]。

3.2 建立風險跟蹤反饋機制

風險具有不確定性，會隨著決策執行的深入和環境的變化而發生改變。為保障項目順利進行，就需要建立全程的風險跟蹤反饋機制，密切監控項目運行情況，一旦發現可能影響穩定的問題或事件出現，應第一時間采取有效的化解措施，及時調整、調控風險、化解矛盾，將風險帶來的影響降到最低。

3.3 制定合理價格

制定合理的項目價格，體現公益性與社會效益。科學的定價應體現醫務人員的勞動價值與知識價值[8-9]，有利于調動醫務人員積極性，是改善公立中醫醫療機構虧損的有效途徑之一[10]，同時加強對項目價格的監測[11]與評估。爭取醫保基金支持[12]，減輕患者就醫負擔，提高人們對中醫治未病醫療服務的可及性，提高治未病項目的使用頻率，促進治未病的優勢進一步發揮；同時也要科學確定醫保報銷比例，降低醫保基金負擔，增強患者的費用意識，防止治未病項目過度使用。

3.4 重視溝通普及

重視與患者的良性溝通，加強與媒體的合作，加大宣傳普及力度。以科室人員為主力，運用科室信息欄、公眾號等形式進行宣傳與普及，同時合理引導媒體開展相關報道，降低醫患信息不對稱[13]的影響，有利于縮短民眾對新增治未病項目接受的時間，提高認可度，幫助患者建立合理的療效預期，緩解醫患關系。