基于疾病相關分組的層級式中醫師臨床診治能力評價研究

■ 李美坤 丘惠燕 楊業春 玄 燁 蔣 宇 譚綺薇 張建華

中醫人才作為支撐中醫醫院長期發展的核心隊伍，其臨床診治能力的高低直接影響醫院整體診療水平和醫療質量。正因如此，對中醫人才臨床診治能力的評價顯得尤為重要，而建立一套分層級、有導向性的臨床診治能力評價機制是整個中醫人才評價工作的關鍵所在。運用疾病診斷相關分組（diagnosis related groups，DRGs）對臨床專科或醫師團隊進行醫療服務能力評價是近年來比較具有科學性和可操作性的績效管理工具。本研究通過引入DRGs技術，結合中醫藥特色評價指標，開展層級式中醫臨床診治能力評價研究，以體現不同成長階段的中醫師所應具備的臨床診治能力。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究樣本資料來源于廣東省某三級甲等中醫綜合醫院S科室的病案首頁數據信息。采用廣東省統一的北京版CN-DRG分組器，以廣東省衛生健康委政務中心提供的2018年度全省DRG病組標準權重為標準，計算DRG相關評價指標。

1.2 研究內容

本研究通過DRGs展開對主診醫師負責制的中醫臨床診治能力評價。主診醫師負責制是醫院按照亞專科主攻方向對臨床科室進行分組，每個醫療組由不同數量和職稱的醫師組成[1]。作為醫療組的核心力量，主診醫師由有多年臨床經驗的主任中醫師和副主任中醫師擔任，其中主任中醫師應側重評價重大疑難危重疾病的診治能力，診治水平必須達到國內基準值；副主任中醫師應側重評價獨立處理疑難危重疾病的診治能力，診治水平必須達到省內基準值。醫療組二級醫師由主治醫師擔任，側重評價獨立處理專科專病及參與處理疑難危重疾病的診治能力。醫療組一級醫師由住院醫師擔任，側重評價掌握專科常見病的診治能力。本評價指標由廣東省具有領域代表性的醫院管理、臨床管理等方面的專家共同研討得出，指標設計上除了體現不同崗位層級的臨床診治特征能力，注重中醫師臨床工作的“質”與“量”結合，同時突出中醫藥特色，強調運用中醫藥治療疑難病、常見病的臨床能力，見表1。

表1 層級式中醫師臨床診治能力評價指標

1.3 研究方法

同級醫生之間的對比采用綜合指數法計算綜合指數值進行排序，區分優劣。綜合指數法是通過統計學處理，將評價對象的多項指標值轉歸成一個綜合指數，消除各指數量綱不同的影響，實現總體評價的方法[2]。

2 結果

首先根據中醫師臨床診治能力評價指標的原始數據進行量化處理，選取每一層級中醫師各項評價指標的平均值作為標準值，每位中醫師的原始數據除以標準值得出各項評價指標的個體指數，以此類推。指數化后，將各項指標的個體指數相加獲得綜合指數值及排序，見表2～5。綜合指數數值越大，說明該中醫師臨床診治能力越高。

表2 S科室正高級中醫師臨床診治能力評價指標原始數據與指數處理結果

2.1 同層級中醫臨床診治能力評價

2.1.1 正高級中醫師中，臨床診治能力綜合排名依次為C、B、A。中醫師C在醫療工作量（收治住院人次數）和臨床診治難度（四級手術占比、疑難危重病例占比、CMI值）兩方面均比中醫師A和B要高，反映出其較高的臨床診治水平。在中醫藥臨床服務能力方面，以中醫為主治療的疑難危重患者比例為B＞A＞C，說明中醫師B和A更擅長運用中醫藥治療疑難危重疾病；兩者相比，在時間消耗指數方面，B＜A，說明中醫師B的醫療工作效率高于A。

2.1.2 副高級中醫師中，臨床診治能力綜合排名依次為E、D、F。中醫師E的收治住院人次數少于D和F，但開展三級以上手術、疑難危重癥診治例數和CMI值高于D和F，說明中醫師E收治的病例病情最復雜，醫療服務技術難度最高。中醫師F的以中醫治療為主的疑難危重比例最高，說明該中醫師的中醫藥特色治療能力處于本層級領先水平。

表3 S科室副高級中醫師臨床診治能力評價指標原始數據與指數處理結果

表4 S科室中級中醫師臨床診治能力評價指標原始數據與指數處理結果

2.1.3 中級中醫師中，臨床診治能力綜合排名依次為G、H、I、J。中醫師G和J因外出進修，故醫療工作量較H和I低，但中醫師G臨床診治難度（手術難度、參與疑難為重病癥診治比例、CMI值）和中醫藥運用能力（以中醫為主治療的出院患者比例）均為同級最高，說明該醫師診治水平比同級領先，中西醫并重均衡發展。中醫師H和G的CMI值相近，而前者時間消耗指數少于后者，說明中醫師G需提高醫療工作效率。中醫師H、I、J完成三級以上手術占比低于同級均值，應加強培養開展三級及以上手術能力。以中醫為主治療出院患者占比數值相較之下，中醫師H和J需增強中醫藥服務能力。

2.1.4 初級中醫師中，臨床診治能力綜合排名依次為K、N、L、M。中醫師K的各項評價指標均超出同級均值，說明其臨床診治水平均衡發展。中醫師L的臨床經管患者數、主刀手術水平及診療效率較高于同級中醫師，但中醫藥運用能力卻低于同級水平。中醫師N的中醫藥運用能力達到同級最高，在獨立開展手術方面需繼續加強。中醫師M基本醫療工作量和時間消耗指數未達到同級平均水平，應努力提升臨床醫療服務能力。

2.2 不同層級中醫臨床診治能力評價

作為醫療組主診醫師，副高級中醫師D和E的收治住院人次數、CMI值和時間消耗指數均超出正高級中醫師平均值（收治住院人次均值為338.33、CMI均值為2.38、時間消耗指數均值為0.96），但以中醫為主治療的疑難危重患者比例卻遠低于3位正高級中醫師（A、B、C中醫師分別為33.27、34.72和25.92），說明兩位副高級中醫師的醫療工作能力和工作效率已達到正高級水平，需重點加強中醫診療技術的應用，著力提升疑難危重病癥的中醫藥服務能力。

3 討論

3.1 DRGs指標體系對于臨床診治能力評價的適用性問題

DRGs 評價指標體系由DRGs組數、總權重數、CMI值、時間消耗指數、費用消耗指數和風險組死亡率等6項指標組成。目前，大多數醫院習慣使用所有DRGs指標作為臨床醫師診治能力的評價依據，這與現行的亞專科醫療服務發展理念有所差異。臨床專科的可持續性發展關鍵在于亞專業的細化，亞專科的建設有利于提升疑難病癥的診治能力。因此，并非DRGs組數越多越能代表醫療組的疾病診治能力，兩者沒有絕對關聯性。DRGs組數僅適用于評價醫院、臨床科室之間的醫療服務能力，不適用于評價醫療組及臨床醫師個人臨床能力。此外，作為評價醫療服務能力的重要指標，總權重數代表臨床醫師醫療服務產出，CMI值為總權重下的例均權重，標準化后的CMI值比總權重數更好地衡量臨床醫師間的診治能力。故本研究僅使用了部分DRGs作為中醫師臨床診治能力的評價指標。

3.2 CMI是中醫師提升臨床診治能力的導向指標

CMI作為DRGs的核心指標，CMI指數越高，代表臨床醫師診治疾病的能力越高，越能體現其技術價值和勞動風險。S科室中，6名副高級以上中醫師均為科室主診醫師，CMI值結果顯示，正高級醫師A的CMI值比3名副高級中醫師低，2名副高級醫師D、E的CMI高于該專科正高級醫師CMI均值，在一定程度上說明了2名副高醫師的臨床診治能力達到正高級醫師水平。相反，正高級醫師A只有不斷開拓創新，努力提升重大復雜技術問題的解決能力，才能提高臨床診治水平。

3.3 開展疑難危重病種診治能力分級評價

RW反映每個DRGs組的疾病嚴重程度、診療難度和醫療資源消耗。RW值較大的病例占醫院所有病例的比例，代表了醫院治療疑難病例的能力。本研究將RW進行分級，以廣東省三級甲等公立醫院疑難危重病例的權重值基準RW=1.5作為中級及副高級中醫師臨床診治能力的評價標準，以國家疑難危重病例的權重值基準RW=2作為正高級中醫師臨床診治能力評價標準。通過開展不同層級崗位的疑難危重病種診治能力分級評價，使中醫師清楚了解自身在不同區域行業內與同層級間的臨床水平差距，進而有針對性地強化臨床診療技術，不斷提升崗位勝任力。

3.4 評價指標強調中西醫結合臨床診治的重要性

“實施健康中國戰略，要堅持中西醫并重，傳承發展中醫藥事業”是新時代的要求和趨勢[3]。本研究在疾病相關分組的理論框架下，引入“以中醫為主治療的疑難危重患者比例”和“以中醫為主治療的出院患者比例”評價指標，考察中醫師運用中醫診療方法診治專科疾病的能力。而“以中醫治療為主”指標計算是采用三級公立中醫醫院績效考核指標的計算公式，即中醫類費用占住院總費用的60%以上。研究發現，該專科病種難度CMI值與中醫藥參與程度成呈現反向相關，原因在于手術科室中醫師傾向使用現代醫學技術方法治療重大疑難疾病，而現代醫學技術費用往往比較昂貴，這使得“簡、便、驗、廉”的中醫藥技術費用占比達到60%不太容易出現。作為中醫藥事業發展的重要力量，圍繞重大疑難疾病的防治診治，臨床中醫師應充分發揮中醫藥特色優勢，挖掘整理中醫藥治療經驗和特色療法，深入探索中西醫的結合點，進一步完善中西醫結合的研究思路與方法，形成獨具特色的中西醫結合診療方案，不斷提高疾病的臨床診治能力。因此，可否將總費用中涉及現代醫學技術的手術類費用剔除后，計算中醫藥類費用占比作為評價中醫師臨床中醫藥使用水平的指標更為合理，需要進一步地研究和探討。

3.5 臨床診治能力強調醫療安全的重要性

醫療安全是醫院發展的基石與前提，是臨床醫師職業發展的重要影響因素[4]。本研究將低風險死亡率設為評價各層級臨床中醫師醫療安全質量的評價指標。結果顯示，各層級間的低風險死亡率均為0，說明該中醫院醫療質量達到三甲綜合醫院的標準，同時也是作為中醫師診療能力的基本要求和重要考核內容之一。

3.6 評價指標體系的指向性問題

本研究從“醫療工作量、醫療技術難度、醫療效率、醫療安全及中醫藥運用能力”5個方面開展中醫師臨床診治能力評價，同層級間的綜合能力排序均在相同指標權重下完成。研究結果發現，醫院可根據各臨床科室的發展現狀、發展趨勢相應調整指標權重，以此建立靈活動態且具有指向性的評價體系。