我國三級醫院多學科協作診療模式開展現狀調查分析

■ 呂藝芝 楊 堅 陳郁明 姜 立

多學科協作診療（multidisciplinary team，MDT）模式是指多個臨床學科團隊（兩個及以上?？迫藛T）針對某一疾病進行臨床討論，制定個體化、規范化、連續性的綜合治療方案，最終由一個或多個學科團隊聯合執行的一種診療措施[1]。為了推動MDT在我國醫院的發展，2018年國家衛生健康委出臺了《關于開展腫瘤多學科診療試點工作的通知》，明確提出“2018-2020年在全國范圍內開展腫瘤多學科診療試點工作”。

疾病的復雜化使得患者的需求從“細”而“?！钡脑\療服務轉向了“精”而“全”的診療服務[2]，MDT模式的發展順應了患者醫療需求的轉變。國家醫療改革正探索建立合適的醫生薪酬制度，體現醫生價值，MDT模式的發展也符合醫療改革的方向[3]。目前，關于MDT模式的研究集中在MDT在臨床上的應用效果，只有極少研究關注MDT模式開展現狀[4]。因此，本研究關注MDT模式在我國三級醫院的開展現狀并探索其影響因素，為進一步推廣MDT模式發展提供借鑒。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究采用方便抽樣方法，于2018年6～8月在全國醫院開展問卷調查，調查對象是醫院的行政人員。納入標準：①三級醫院；②醫務部、院辦公室的人員；③副科長及以上職位的行政管理人員。通過MDT實踐協作網絡群及研究者點對點私人發放問卷的形式收集電子問卷。共發放問卷250份，回收241份，每所醫院僅回收1份問卷。刪除有缺失值的問卷后，有效問卷為208份，有效回收率為83.20%。

1.2 調查工具

由研究者在查閱文獻的基礎上自行設計。問卷包括個人及醫院基本資料、所在醫院MDT模式開展現狀、推廣MDT的建議3部分。

1.3 統計方法

采用SPSS 22.0進行數據分析，方法包括描述性統計、Logistic回歸分析。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 調查對象及醫院基本資料

208名醫院行政管理人員的平均年齡為(45.50±6.31)歲，其中男性129人（62.02%）、女性79人37.98%）；醫務部157人（75.48%），院辦公室51人（24.52%）；副科長或科長136人（65.38%），副處長或處長47人（22.60%），副院長或院長25人（12.02%）。

醫院所在地區為東北地區3所（1.44%），華東地區10所（4.81%），華中地區9所（4.33%），華北地區14所（6.73%），華南地區156所（75.00%），西南地區4所（1.92%），西北地區12所（5.77%）；醫院所在城市為直轄市的有8所(3.85%)，省會城市85所(40.87%)，地級市90所(43.27%)，縣級市25所(12.02%)；委屬委管醫院22所（10.58%），省級醫院39所（18.75%），市級醫院110所（52.88%），縣級醫院37所（17.79%）；綜合醫院185所(88.94%)，?？漆t院23所(11.06%)。

2.2 MDT模式開展現狀

208所醫院中，140所醫院已經正式開展了MDT模式，開展率為67.31%。開展MDT模式平均時間為3.36年（以2018年6月為基準計算），有21所（10.10%）醫院在2010年及以前就已經開展了MDT模式，90所（43.27%）醫院是在2015年后才開展MDT模式。42所（20.19%）醫院正在籌備開展MDT模式，26所（12.50%）醫院還沒有打算開展MDT模式。在已開展MDT模式的醫院中，82.86%的醫院新增MDT項目需要通過醫務部的審批；66.43%的醫院針對MDT模式開展過相應培訓，33.57%的醫院沒做過相應培訓。MDT模式主要應用于腫瘤相關疾病，其次是急危重癥及心血管相關疾病（圖1）。個別醫院的康復科、婦產科也開展了MDT模式。已開展MDT模式的醫院中被調查的行政管理人員對本院MDT流程的總體滿意度偏低，平均得分僅（3.38±0.71）分（1=非常不滿意，5=非常滿意）。

圖1 已經開展MDT模式的疾病類型

在正式開展MDT模式的140所醫院中，所有醫院開展了住院MDT模式。住院MDT模式的專家組成模式，19.29%的醫院采用固定專家模式，46.43%采用專家庫模式，34.29%則是兩種模式均有。輔助科室普遍加入了住院MDT診療團隊，最常見的輔助科室為影像科、病理科、藥學科、放射科。80.71%的醫院住院MDT收費標準在600元以下。60.71%的醫院對參與住院MDT模式的專家進行績效獎勵，獎勵金額一般是每次200元以下。住院MDT模式開展現狀見表1。

表1 住院MDT模式開展現狀

在已開展MDT模式的140所醫院中，有117所醫院開展了門診MDT模式。17所（14.53%）醫院采用固定專家模式，53所（45.30%）醫院采用專家庫模式，47所（40.17%）醫院兩種模式均有。54所（46.15%）醫院的門診MDT模式有固定的出診時間，21所（21.37%）醫院不設定固定出診時間。89所（76.07%）醫院采用層級預約制，即門診患者需要經過首診醫生的建議才能進入門診MDT流程。72所（61.54%）醫院的門診MDT每月診療病例數在10例及以下，18所（15.39%）醫院的門診MDT平均每天診療病例數在1例以上。83.76%的醫院門診MDT收費在600元以下。門診MDT模式開展現狀見表2。

表2 門診MDT模式開展現狀

2.3 是否開展MDT模式的影響因素分析

以醫院類型（綜合醫院=1，?？漆t院=2）、醫院所在城市類型（直轄市、省會城市=1，地級市=2，縣級市=3）、醫院級別（委屬委管醫院、省級醫院=1，市級醫院=2，縣級醫院=3）為自變量，以是否開展MDT模式（已開展=1，未開展=0）為因變量，進行Logistic回歸分析。結果顯示醫院類型和醫院級別是醫院是否開展MDT模式的影響因素，見表3。

表3 是否開展MDT模式的影響因素的Logistic回歸分析

2.4 阻礙醫院MDT模式開展的原因

在問及阻礙醫院MDT模式開展的原因時，所在醫院已開展了MDT模式的被試者認為最重要的原因是收費價格不明確，其次是國內醫生多學科協作的意識不強、國內缺乏與MDT模式相適應的教學方式、患者對MDT的了解不深，需求不高、國內尚無MDT具體操作流程和標準。但所在醫院未開展MDT的被試者認為阻礙醫院MDT模式開展的原因排序與前者稍有不同，依次是收費價格不明確、國內醫生多學科協作的意識不強、國內尚無MDT具體操作流程和標準、國內缺乏與MDT模式相適應的教學方式、患者對MDT的了解不深，需求不高。見表4。

表4 阻礙醫院MDT模式開展原因

3 討論

我國三級醫院MDT模式開展率較高，但開展時間較晚，平均開展時間為3.36年，尚處于起步階段。被試者對所在醫院的MDT流程滿意度偏低，原因可能有二。一是MDT推行效果較差，調查發現門診MDT平均每月診療例數在10例及以下的醫院高達61.54%。二是MDT相關制度不完善。收費標準不明確，收費偏低，缺少對參與專家的績效獎勵，不能體現參與專家的價值；管理制度不完善，新MDT項目開展審批流程不明確，專家組織模式不統一，缺少對MDT團隊的培訓等。

Logistic回歸分析表明醫院類型和醫院級別是醫院是否開展MDT模式的影響因素。綜合醫院設有多個學科，相比于?？漆t院，開展MDT模式的條件更充足。委屬委管醫院和省級醫院是我國醫療發展水平的代表，且醫療資源充足，因此能夠吸引更多的患者，尤其是疑難雜癥病例，這些條件促進了醫院開展MDT模式。此外，委屬委管醫院和省級醫院開展MDT模式的比例更高，可能是政策導向。醫療改革或醫療政策實施總會先選擇大醫院進行試點，而后才總結經驗全國推廣。

調查發現，阻礙我國三級醫院開展MDT模式的最主要原因是收費價格不明確。定價過高會增加患者負擔，甚至使患者望而止步，定價過低則不能體現MDT專家的服務價值；收費標準涉及醫患雙方的利益，因此定價規則不明確難以推動MDT模式的開展。在我國現行醫療體制下，國內大多數醫院以追求經濟利益為標準，各科室不得不治療更多的患者以達到醫院的績效考核指標[5]，導致科室之間競爭大于合作。在這樣的環境下，國內醫生多學科協作的意識薄弱，阻礙了MDT模式在國內的發展。此外，我國醫學教育為專科教育，學科交叉缺乏，難以培養出適合MDT模式的復合型人才[6]，教學方式的滯后也對MDT的發展造成了消極的影響。與已經開展MDT模式的醫院不同，未開展MDT模式的醫院的管理者認為國內尚無MDT具體操作流程和標準是阻礙MDT開展的第3個原因，這可能是醫院管理者不同風格所致。前者屬于先實踐再總結經驗，形成標準，最后推廣，而后者則是希望有了標準，再根據標準實施。

4 結論與建議

2018年全國三級醫院共有2548所[7]，本研究通過采用方便抽樣調查了其中208所（占比8.16%），雖然方法有局限性，但是總樣本較大，基本能反映國內三級醫院MDT開展的基本情況?？傮w來說，我國大多數三級醫院在最近2～3年才進行MDT模式探索，且主要應用于腫瘤相關疾病、急危重癥及心血管相關疾病。大多數醫院行政管理者對本院MDT流程的滿意度偏低，反映了國內MDT實踐效果不樂觀。收費價格不明確是阻礙MDT發展的最重要的原因，MDT模式的組織方式、收費方式、激勵方式等尚沒形成有效機制推動國內三級醫院MDT模式的推廣和實踐的深化。為促進國內MDT模式的發展，政府相關層面需在將多學科診療服務納入改善醫療服務行動計劃的基礎上完善相關政策配套，制定更合理的MDT收費標準及指導原則，合理體現參與醫師的技術勞動價值，對MDT教學模式、操作流程、考核等制定更完善的指南標準；在醫院層面，醫院可通過一系列績效激勵機制設計來提升本院醫生的參與積極性，加強在職人員培訓和院內外宣傳，不斷提升醫務人員及就診患者對MDT模式的接受度和認知。