專科聯盟內臨床路徑同質化質量控制標準構建

■ 路 陽 席 峰 張艷敏 陸 晨

質量管理同質化是專科聯盟建設的核心，“專科到專科”協作是專科聯盟建設的關鍵[1]。2017年6月，受省級衛生行政部門委托，由新疆維吾爾自治區人民醫院牽頭，充分發揮學科優勢和技術輻射的影響作用，集合省域內11所醫院，組織成立省級臨床路徑專科聯盟（以下簡稱“聯盟”），旨在發揮優勢醫務管理資源作用，圍繞臨床路徑的實施、推廣、人才培養、基地建設及基礎和應用研究，廣泛開展業務合作，推動省域內臨床路徑工作協同發展。按照省級衛生行政部門的安排部署，聯盟遵循醫療機構“分級、分類”原則，既考慮考核指標的科學合理性，又兼顧考核體系的公平客觀性，采用小組討論法、德爾菲法，歷經3輪專家評分，構建出較為完善的本專業質量控制標準，以期實現聯盟內臨床路徑同質化管理，促進各成員醫院臨床路徑持續改進。

1 資料與方法

1.1 咨詢專家情況

本研究用目的抽樣方法，抽取了醫院管理、臨床醫療、護理等專業的13名專家，作為德爾菲法3輪評分的被咨詢對象。所有專家均為副高以上職稱，分別來源于省級、地區級和縣級醫療機構，年齡38～58歲（平均44±4歲），臨床工作年限16～34年（平均17±5年）。

1.2 評價指標篩選方法

通過文獻計量分析和專家訪談初步確定指標體系[2]。文獻計量分析以“臨床路徑、質量管理”為關鍵詞，瀏覽、查閱中國知網和萬方數據庫相關文獻，參考國家衛生健康委歷年來出臺的臨床路徑相關政策文件，結合專家訪談結果，選出頻率較高的13項指標作為德爾菲法咨詢基礎。

1.3 統計學方法

所有數據采用SPSS 20.0軟件進行統計分析，對各項指標的專家意見進行集中程度和離散程度分析，集中程度用算數均數±標準差表示，離散程度通過專家意見變異系數（CV）和與協調系數（W）進行統計分析[3-4]。

2 結果與分析

2.1 咨詢專家情況和權威程度

本研究共進行3輪專家咨詢，累計發放39份專家評分表，全部回收，有效回收率為100%。從有效回收率可以看出，專家參與度高、積極性好。前2輪咨詢主要用于遴選臨床路徑考核指標，第3輪咨詢主要用于不同級別、不同類別醫療機構中臨床路徑考核指標的權重確定。

本研究用權威系數（Cr）來表示專家權威程度，分為判斷系數（Ca）和熟悉程度系數（Cs），均由專家自我評價后得出。Ca反映專家對標準進行判斷的依據；Cs表示專家對咨詢內容的熟悉程度。

Cr值為0～l，值越大代表專家權威程度越高，意見越有參考價值，結論越可靠。一般情況下，Cr≥0.7視為可接受[5]。本研究中德爾菲法專家權威程度各項指標情況見表1。

表1 德爾菲法專家權威程度

2.2 同質化指標體系的建立

2.2.1 設計專家評分表。在專題小組專家會議中，第1輪討論確定13項考核指標，作為《專家評分表（第1輪）》的主要內容，咨詢專家根據主觀印象打分，采用Likert 5級計分法進行評分。專家可對各指標提出刪除或修改意見，也可在現有基礎上增加指標[6]，并填寫各指標的賦分說明及意見。然后，再次組織專題小組專家會議，設計制定《專家評分表（第2輪）》進行專家咨詢；隨后依此程序，設計分級、分類醫療機構指標權重《專家評分表（第3輪）》。

2.2.2 專家意見集中程度。本研究用專家意見得分均數和滿分比來反映專家意見的集中程度[7]。滿分比是指認為該指標非常重要的專家占專家總數的百分比[8]。在第1輪專家咨詢的13項指標中，得分均數≥4分的有6項（指標占比為46.15%），其他7項指標普遍較低，只有不到20%的專家賦滿分。基于以下考慮，經專題小組討論后對指標進行調整：（1）本考核指標體系用于月考核，部分指標由于病例數太少，無法在較短的月考核周期內精確計算，僅適于季度或年度考核，故予以剔除；（2）有10名（76.92%）專家認為應該加入“開展條數”這一指標，有8名（61.54%）專家提出應該增加“開展日程數”這一指標，還有9名（69.23%）專家建議將“變異率創新”拆分成2項二級指標計算。

2.2.3 專家協調程度。專家意見的一致性采用專家協調程度來反映，該指標反映咨詢結果的可信度[9]。W反映專家對全部指標的協調程度，得分越高，代表專家協調程度越好。本次咨詢中將W≥0.3的認作可取指標，前2輪專家咨詢的W分別為0.568和0.448，說明專家在前2輪咨詢意見中，協調性基本保持一致。CV代表專家對某一指標重要性的波動程度[10]，CV≤0.5說明專家對某指標的意見分歧小。本次咨詢中將CV＞0.5的指標予以刪除。

2.2.4 確定同質化質量控制標準及指標解讀。在第3輪專家咨詢之后匯總評分結果，經專題小組專家討論后，形成同質化質量控制標準（表2）。

表2 聯盟內各級各類醫療機構臨床路徑質控標準

3 討論

3.1 “入徑率”的內涵解讀和分析

在國家衛生健康委的相關文件中，對入徑率并沒有具體的指標解讀，一般理解為實際入臨床路徑病例數與應該入臨床路徑的病例數之比。但在實際操作中，質量管理部門計算入徑率時，臨床路徑信息系統無法有效識別哪些病例應該入臨床路徑，這就要求我們必須賦予應該入臨床路徑的病例一個嚴格的計算機可識別定義。

如果把分母視為第一診斷ICD編碼符合該病種臨床路徑的病例數，就會把伴有嚴重合并癥、不適宜入臨床路徑的病例，也誤算入其中，這樣人為增大了分母的值，則該指標的計算值較實際值偏小。如果將單病種病例作為分母，即僅納入單一診斷且診斷ICD編碼符合該病種臨床路徑病例，又會遺漏一些輕微合并癥病例，而導致該指標的計算值虛高于實際值，甚至出現≥100%的“怪象”。而在國家衛生健康委頒布的臨床路徑標準中，這部分伴有不影響主要診療方案的輕微合并癥病例，是符合入路徑標準的，不應該被忽略計算。因此，為了解決實際工作中遇到的這一問題，規范了聯盟內入徑率指標的內涵和計算，統一將分母定義為“已入臨床路徑的病例數＋第一診斷ICD編碼符合但未入臨床路徑的病例數”，分子定義為“進入臨床路徑的病例數”，以減少計算誤差。但由于省域內部分二級醫院尚未實現臨床路徑信息化管理，故該指標僅適用于聯盟內三級醫院。

然而，“出院患者路徑管理率”這一指標自2015年第1輪改善醫療服務行動計劃中被提出以來，已充分發揮了引導醫院增加臨床路徑病例的作用，故在下一階段的工作中，可逐漸在聯盟內淘汰“入徑率”，用“出院患者路徑管理率”替代這一無法精準計算的指標。

3.2 “變異率”的內涵解讀和分析

“變異率”一般理解為完成路徑中發生變異與所有病例數之比，但這樣計算無法體現變異程度的差別，而且會導致變異率虛高，部分醫療機構甚至達到100%，與國家衛生健康委2012年政策文件中≤15%的標準相差甚遠，在一定程度上挫傷了廣大醫務人員乃至醫院管理者的臨床路徑工作積極性。

為了衡量、比較不同病例、不同病種、不同科室、不同醫院甚至不同地區間變異程度存在的差異，將變異統一界定為按照醫囑條數計算，而不再按變異病例數計算。基于聯盟內各醫療機構均實現信息化管理，“變異率”可被拆分為“徑內醫囑變異率”和“徑外醫囑變異率”2項指標；而且，在各醫療機構自主開發的本土化臨床路徑標準中，必需醫囑數無法精準確定而導致“徑內醫囑變異率”無法準確計算，故以“徑內醫囑符合率”取代之進行考核，既從側面反映了臨床路徑內醫囑的變異情況，也避免了“超大版”“豪華版”臨床路徑標準的產生，較為客觀實用。遺憾的是，由于主要護理工作尚無法完全實現信息化管理，導致當前變異僅計算了醫囑部分的變異，而未計入護理工作的變異。

3.3 研究不足與展望

本研究確立的臨床路徑同質化質量控制標準簡單易行，具有較強的可操作性、可復制性和可推廣性，與醫院信息化建設程度不高的西部地區實際情況相符，但距離指導臨床路徑內涵提升尚存在一定距離。在后續研究中，將充分結合省域內工作實際，繼續豐富和開拓指標內涵，并科學動態調整每項指標的權重，促進臨床路徑同質化質量控制標準的進一步完善與持續改進。