巨細胞病毒性肝炎患兒血清IFN-γ和IL-18水平變化及其與預后的關系探討*

張維娜，丁傳剛，趙紅英，李 麗，張曼軍，盧 旭

人類巨細胞病毒(human cytomegalovirus，CMV)可以通過免疫損傷誘發肝細胞病變。 CMV導致的病毒性肝炎是常見的疾病類型，多發于免疫系統發育不完全的兒童，給患兒生長發育和健康帶來不良影響[1,2]。因此，尋找巨細胞病毒性肝炎發病的相關因子，并探究它們與預后的關系，以便給予及時有效的臨床干預，對改善預后意義重大。有研究指出，嬰幼兒CMV感染多由遺傳和環境因素導致，CMV可通過胎盤侵襲胎兒，繼而引發肝炎[3,4]。多種細胞因子參與了CMV肝炎的發生和發展，機體通過免疫反應維持體內動態平衡，白細胞介素(interleukin，IL)18可以促進T細胞和Th1細胞增殖，影響干擾素-γ(interferon-γ，IFN-γ)和IL-2等細胞因子的分泌，調控免疫反應，誘導肝細胞損傷[5,6]。本研究探討了CMV肝炎患兒血清IFN-γ和IL-18水平變化及其與預后的關系，旨在為改善患兒預后提供有效的理論依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2017年1月～2019年6月我院收治的CMV肝炎患兒95例，男55例，女40例；年齡0.5個月～3歲，平均年齡為(1.5±0.5)歲。CMV肝炎診斷符合中華醫學會兒科學分會感染消化組發布的《巨細胞病毒感染診斷方案》[7]，使用腹部肝膽B超和磁共振胰膽管成像檢查排除先天性代謝性疾病，并參照《classification of chronic hepatitis》[8]有關肝炎的分度標準，根據肝損傷程度分為輕癥(血清總膽紅素<171 μmol/L)者66例，重癥(血清總膽紅素≥171 μmol/L)者29例。 排除標準：其他病毒性肝炎、合并血液系統疾病、存在嚴重的免疫抑制狀態、合并惡性腫瘤或合并膽道系統畸形、近2個月內應用過α-干擾素或糖皮質激素等影響免疫功能的藥物者。另選擇同期健康兒童90例作為對照，男51例，女39例；年齡1～3歲，平均年齡為(1.5±0.4)歲。兩組兒童性別(x2=0.029，P=0.866)和年齡(t=1.497，P=0.136)比較，差異無統計學意義(P<0.05)。本研究納入的所有CMV患兒家長簽署知情同意書，本研究經本院醫學倫理委員會批準。

1.2 治療方法 給予所有CMV肝炎患兒茵桅黃靜脈滴注等常規護肝治療，給予更昔洛韋(黑龍江飛峽制藥工業有限公司，國藥準字 H20083715)5 mg·kg-1靜脈注滴，1次/12 h，連續治療2 w，再給予更昔洛韋5 mg·kg-1靜脈滴注，1次/d，維持治療4 w。療效判斷[9]：治療后血清CMV DNA轉陰，ALT恢復正常，視為治療有效；CMV DNA未轉陰，ALT無變化視為無效。

1.3 血清指標檢測 采集靜脈血3 mL，3000 r/min離心10 min，分離血清。采用ELISA法檢測血清IFN-γ和IL-18水平(深圳市新產業生物醫學工程股份有限公司，美國Bio-Rad公司生產680型全自動酶標儀)；使用LWC-360型全自動生化分析儀(天津冠嘉醫療設備有限公司)及其配套試劑盒檢測血生化指標；采用熒光定量聚合酶鏈反應法測定血清 CMV DNA(試劑盒購自廣東華運儀生物工程有限公司)，血清CMV DNA>500 copies/mL視為陽性[9，10]。

2 結果

2.1 各組血清細胞因子和血生化指標比較 治療前，輕癥和重癥CMV肝炎患兒血清IFN-γ、IL-18、ALT和TBIL水平均顯著高于健康兒，重癥CMV肝炎患兒以上指標顯著高于輕癥CMV肝炎患兒(P<0.05)；治療后，重癥CMV肝炎患兒血清IFN-γ、IL-18、ALT和TBIL水平仍顯著高于輕癥CMV肝炎患兒，差異有統計學意義(P<0.05，表1)。

2.2 不同臨床轉歸CMV肝炎患兒血清IFN-γ和IL-18及肝功能指標比較 在治療6 w后，在本組95例CMV肝炎患兒中，80例治療有效，15例為完全痊愈，其中1例因肝衰竭死亡。無效患兒血清IFN-γ、IL-18、ALT和TBIL水平顯著高于有效患兒，差異有統計學意義(P<0.05，表2)。

2.3 血清細胞因子水平預測CMV肝炎患兒近期轉歸的價值 以血清IFN-γ>16.5 mmol/L為截斷點，預測CMV肝炎不良轉歸(治療無效)的曲線下面積(area under the curve，AUC)為0.889，約登指數為0.829，其敏感度為86.7%，特異性為96.3%；以血清IL-18>75.48 pg/L為截斷點，預測CMV肝炎不良轉歸(治療無效)的AUC為0.859，約登指數為0.671，其敏感度為93.3%，特異性為73.8%。血清IFN-γ與IL-18預測價值比較，差異無統計學意義(Z=0.363，P=0.717，圖1)。

表1 各組血清細胞因子和血生化指標比較

表2 不同轉歸患兒血清細胞因子和血生化指標比較

圖1 血清細胞因子水平預測CMV肝炎患兒近期轉歸的ROC曲線分析

3 討論

CMV在正常人群中多表現為隱形感染。對于免疫系統尚未發育成熟的嬰幼兒往往表現為顯性感染，可能影響患兒的聽力功能。早期診斷并采取適當的治療可以改善患兒預后。因此，尋找評估CMV肝炎患兒病情的生物學標志物成為研究的熱點[11,12]。既往研究有過許多關于各類炎癥因子輔助診斷CMV肝炎患兒病情的報道[13]，發現血清IL-17、IL-18和Treg細胞等免疫相關指標與CMV肝炎患兒病情進展相關。本研究檢測了CMV肝炎患兒血清IFN-γ和IL-18水平變化，發現恢復期血清細胞因子水平不降的患兒預后差。

CMV最易侵犯腔道上皮細胞，尤其是腎臟和肝膽系統。上皮細胞和內皮細胞極易受 CMV感染。肝臟作為病毒侵入嬰幼兒機體的重要靶器官，CMV感染嬰幼兒肝臟和膽管上皮細胞，經提呈抗原和白細胞粘附，催化產生多種細胞和基因參與免疫和炎癥的反應，導致肝臟感染進一步加重[14]。IL-18由單核巨噬細胞、肝臟Kupffer細胞產生，與IL-12共同作用或單獨激活人體的免疫系統，增加自然殺傷細胞的殺傷能力，能反映機體免疫細胞活性[15]。同時，IL-18可作用于Th細胞，激活T細胞的增殖、分化，活化機體免疫應答，加重肝臟炎癥反應，造成肝損傷[16]。在本研究中，重癥CMV肝炎患兒血清IL-18水平顯著高于輕癥CMV肝炎患兒或健康兒，且其水平與肝功能指標如ALT和膽紅素變化趨勢一致，說明CMV肝炎患兒感染CMV后，病毒直接刺激機體免疫活性細胞，如單核巨噬細胞及肝臟Kupffer細胞等，釋放大量的IL-18進入外周血循環，導致肝功能受損，影響肝臟的清除功能、抗炎和代謝功能，造成肝功能損害[17]。

IFN-γ是典型的抗纖維化細胞因子，可抑制肝星狀細胞和枯否細胞增殖及膠原合成，增加自然殺傷細胞的殺傷能力，與肝纖維化的形成密切相關[18]。在肝損傷小鼠模型的實驗研究中發現，IFN-γ是導致肝損傷的關鍵因子之一[19]，腹腔注射IFN-γ抗血清的小鼠模型肝損傷可得到明顯的抑制。本研究結果顯示，隨著CMV患兒肝炎程度的加重，患兒血清IFN-γ水平明顯升高，且其水平與肝功能指標變化一致，提示CMV肝炎患兒普遍存在不同程度的肝功能受損，且IFN-γ與CMV肝損傷程度存在關聯。

更昔洛韋是一種廣譜的抗DNA病毒藥物，是臨床治療CMV肝炎兒童的首選藥物。研究顯示，更昔洛韋用于治療CMV肝炎可直接作用于病毒DNA聚合酶，抑制病毒DNA的復制，發揮抗病毒作用。本研究顯示，所有CMV患兒在治療6周末，血清IFN-γ和IL-18水平均降低，與肝功能變化趨勢相同，提示經治療后隨著肝功能好轉，患兒血清IFN-γ和IL-18水平降低，但重癥CMV肝炎患兒在治療后上述指標仍高于輕癥CMV肝炎患兒，推測血清IFN-γ和IL-18或可能提示CMV肝炎疾病轉歸。經更昔洛韋抗病毒治療后絕大部分CMV肝炎患兒預后良好，但仍有15例患兒未達到痊愈的標準，且無效患兒血清IFN-γ和IL-18水平顯著高于有效患兒，提示CMV肝炎患兒血清IFN-γ和IL-18水平與預后密切相關。血清IFN-γ和IL-18水平升高提示機體炎癥活化程度高，患兒肝損傷顯著，肝細胞病變程度重。此外，IFN-γ和IL-18作為炎癥因子，其血清水平與機體炎癥反應程度成正比，高水平的IFN-γ和IL-18預示著較為嚴重的炎癥反應，影響肝功能恢復或CMV DNA 轉陰，造成不良預后。另外，本研究進行ROC曲線分析發現，以血清IFN-γ或IL-18預測CMV肝炎患兒近期轉歸的AUC均超過0.85，其敏感度和特異性均較高，且以上兩標志物預測價值相似，提示可將兩者檢測應用于輔助預測CMV肝炎患兒的預后，以指導臨床治療。

本研究存在一些不足之處，納入的病例的選擇標準難以統一，嬰幼兒的基礎身體狀況、胎次、喂養情況不同，可能影響觀察結果。未痊愈患兒還有待進一步觀察，以充分了解他們的疾病轉歸和將來對生長發育的影響。