發育性髖關節發育不良發病危險因素的研究進展

茍永貴 綜述 黃 晉 裴生太 審校

發育性髖關節發育不良(developmental dysplasia of the hip，DDH)是一系列髖關節異常的總稱，可引起跛行、股骨頭壞死甚至殘疾，嚴重影響患者及其家長的生活質量[1]。其發病率與國家、民族、地區存在關聯性[2-6]。現將近年來對DDH發病危險因素的研究進行綜述。

一、遺傳因素

二、性別因素

女性DDH發病率普遍高于男性，可達2倍以上。Salut等[13]研究發現在不考慮其他危險因素的情況下，女性發病率較男性高。近年來Tan等[14]再次證實了此觀點，在為期12年的隊列研究中他們發現，女性是預測DDH似然比為正值的獨立危險因素(PLR=1.26)。Kural等[15]發現女嬰患DDH的概率是男嬰的2.27倍。美國兒科學會2000年的臨床實踐指南將女性發病歸因于女性胎兒對母體松弛素較男性敏感，可能造成關節韌帶松弛而發病[16]。也有人認為與雌激素的異常分泌有關，高水平的雌激素可能導致韌帶或關節囊松弛而發病[17]。Desteli等[18]也發現DDH患者的圓韌帶和關節囊內的雌激素都呈高表達。近年齊秀玉等[19]認為孕晚期雌激素生理性的迅速升高可能有助于松弛盆腔分娩，同時導致胎兒的韌帶和關節囊松弛而發病。

三、環境因素

(一)胎位

(二)分娩方式

上世紀末有研究發現，剖宮產嬰兒患DDH風險增加，但剖宮產是否為DDH發病的危險因素一直飽受爭議[26]。近年翟大明等[27]回顧性研究5 227例嬰兒發現，剖宮產嬰兒DDH檢出率(5.33%)高于順產(3.14%)，遂認為剖宮產是DDH發病的危險因素(P<0.01)。相關機制可能是采用剖宮產的大部分是臀位兒、巨大兒、羊水過少兒，而這些都是導致DDH的危險因素，所以剖宮產嬰兒檢出率較高。此外，剖宮產對下肢的機械牽拉也可能使髖關節過度伸展和不穩定，導致DDH。而D’Alessandro等[28]研究認為DDH發病與分娩方式沒有明顯關系(P=0.59)。

(三)孕周

早產可能是DDH的保護因素[29]。近年Lange等[30]研究也證實了此觀點，他們對376名早產兒和2 534名足月兒進行對照研究發現，孕周<36周者未發現DDH，遂認為早產不是DDH的保護因素(P=0.065)。

(四)羊水過少

1976年Dunn[31]研究發現羊水過少可能與DDH發病相關，其確切性在后來的研究中得以證實，如Leibovitch等[32]對單胎足月產的羊水過少嬰兒與非羊水過少嬰兒進行回顧分析發現，羊水過少嬰兒的發病率較高(P<0.001)。近年Manoukian等[10]研究發現，確診者中16%羊水過少，再次證實羊水過少為DDH發病的危險因素(P<0.05)。該研究認為羊水過少可能會限制胎兒髖關節活動，繼而導致發育不良[2]。

(五)第一胎

上世紀中期有研究發現DDH在第一胎中更常見，后來有研究證實第一胎是DDH發病的危險因素[7,33]。近年翟大明等[27]再次證實了該觀點，他們回顧性研究5 227名嬰兒資料發現第一胎檢出率(4.47%)高于第二胎(3.05%)，并認為相關機制可能是孕期女性宮腔漸漸增大以滿足胎兒生長需要，而初產婦宮腔不如經產婦易于擴張，對胎兒髖關節活動和發育不如后者有利。

(六)出生體重

20世紀初有研究發現24%的DDH嬰兒出生體重較正常嬰兒低，后來有研究認為可能是早產所致[7]。近年梁馨月等[34]對2 124例髖關節異常的嬰兒與2 335例雙髖均正常的嬰兒進行對照研究發現，出生體重與DDH發病相關，低體重和高體重都是DDH的保護因素(P<0.05)。

(七)傳統襁褓

(八)出生季節

1958年Record等[7]研究發現，冬季DDH發病率較其他季節高。后來Chen等[37]對30 956名新生兒進行研究證實，冬季是導致DDH發病的危險因素(P<0.05)。近年Hattori等[38]在日本進行的一項多中心研究中再次證實了此觀點，國內林莉妃等[39]研究也支持該觀點。有研究認為相關機制可能是冬季家長給孩子包裹的尿布或穿著的衣物太緊，使髖關節處于伸直位不利于其發育所致[40]。也有研究認為可能是冬季家長對嬰兒多采用直筒包裹，不利于髖關節自然復位而致[41]。

(九)多胎妊娠、孕期喝奶少或不喝奶、非母乳喂養、海拔高

近年來Kural等[15]對9 758名嬰兒進行了研究，發現多胎妊娠可能是DDH發病的危險因素，多胎妊娠患DDH的概率是非多胎妊娠的3.83倍。梁馨月等[34]對2 124例髖關節異常的嬰兒與2 335例雙髖均正常的嬰兒進行對照研究，發現母親孕期喝奶少或不喝奶、非母乳喂養可能是DDH發病的危險因素(P<0.05)。Zhao等[42]對606名西藏日喀則地區(平均海拔3 500 m)的嬰兒進行研究發現，高海拔可能是DDH發病的危險因素(P=0.004)。

四、特殊臨床體征

(一)髖關節外展受限

(二)臀紋不對稱

20世紀30年代后臀紋不對稱常被作為DDH轉診和篩查的指征之一，有研究證實其為DDH發病的危險因素(P=0.00006)，發現24%的DDH嬰兒臀紋不對稱，且臀紋不對稱嬰兒發病風險高出正常者近4倍[49]。近年研究發現其陽性價值并不大。Touzopoulos等[50]研究發現僅考慮是否出現臀紋不對稱對DDH的陽性預測值較低(4.55%)。Kang等[51]研究發現僅有臀紋不對稱表現者DDH檢出率為0%，遂認為對其進行篩查的意義不大。

(三)髖關節彈響

20世紀30年代后髖關節是否發生彈響是DDH轉診和篩查的常見判定依據之一，但其是否可作為DDH的危險因素一直存在爭議。近年Nie等[52]在為期20年的前瞻性研究中發現，彈響髖嬰兒中僅3%為DDH，且這3%中有1/5與單側髖關節外展受限有關，認為大多髖關節彈響是生理性的，而非DDH的危險因素。而Humphry等[53]研究發現，28%的彈響髖嬰兒被確診，其中15.9%需治療，在沒有超聲普查的情況下髖關節彈響作為篩查項目之一很有必要。

五、伴發畸形

(一)馬蹄內翻足

上世紀后期有研究發現，DDH發病可能與馬蹄內翻足有關，后來有研究發現其為DDH發病的危險因素[54]。也有研究發現兩者間相關性不大，如Carney等[55]研究發現16%的馬蹄足嬰兒患有DDH。Westberry等[56]研究發現馬蹄足兒DDH發病率僅0.8%。近年Ibrahim等[57]研究2 549名馬蹄足兒發現約4.1%患DDH，認為馬蹄足兒的總體發病率與正常人群相似。Pollet等[58]對258 499例新生兒進行研究發現，馬蹄足與DDH患病風險顯著相關(P<0.05)，并認為該現象可能與胎兒在宮內位置不佳導致髖關節活動受限有關[31,59]。

(二)肌性斜頸

1976年Weiner[60]發現49例DDH患者中有4例同時患有肌性斜頸，認為兩者可能存在相關性。后來有研究證實了這一觀點，如von Heideken等[61]研究發現DDH患者中肌性斜頸并存率為7.9%，肌性斜頸患者中DDH并存率為12.5%。患DDH的男孩同時患肌性斜頸的可能性是女孩的4.97倍。近年Wang等[62]對5 060名嬰兒進行研究也發現DDH發病與肌性斜頸密切相關(P<0.001)。

六、小結

綜上所述，關于DDH發病危險因素的研究已經取得了矚目成績，遺傳、女性、臀位、第一胎、冬季出生、傳統襁褓、髖關節外展受限等因素已被國內外專家公認，并就相關的致病機制展開了探討，但對于遺傳基因的調控通路、激素引起髖關節囊和韌帶松弛的途徑、嬰兒體位與宮內壓力的具體關系及頭臼的生物力學關系等內容仍有待進一步研究。目前國內外專家針對已被證實的危險因素如遺傳、女性、臀位、第一胎、冬季出生、傳統襁褓、髖關節外展受限等具體致病機制，存在爭議。危險因素如分娩方式、臀紋不對稱、髖關節彈響、馬蹄足等的確切性及其他新危險因素的發現正在進行進一步研究探索。目前已篩選出許多候選基因及相關位點，并發現雌激素和松弛素會引起髖關節囊和韌帶松弛，髖關節發育和穩定與生物力學相關。未來希望通過更多研究排除有爭議的危險因素，進一步闡釋已證實危險因素的致病機制。