嬰幼兒肛瘺發(fā)病相關(guān)因素與治療的研究進展

孫琰婷 綜述 梁宏濤 王 琛 審校

肛瘺的本質(zhì)是直腸或肛管與肛門周圍皮膚相通所形成的異常通道，大多數(shù)繼發(fā)于肛周感染，極少數(shù)源于先天性缺陷。嬰幼兒肛瘺是指發(fā)生在0～3歲嬰幼兒的肛管直腸瘺，起初以肛周膿腫的急性炎癥為表現(xiàn)，后逐步進入形成肛瘺的慢性炎癥期。不同于成人肛瘺，由于嬰幼兒處于特殊生長階段，使該疾病在流行病學、臨床表現(xiàn)、發(fā)病原因、治療方法各方面具有自身特征，現(xiàn)綜述如下。

一、流行病學

20世紀中期，嬰幼兒肛瘺逐漸受到重視。起初該疾病被認為是少見病，一項在猶太醫(yī)院內(nèi)開展長達35年的調(diào)查研究顯示：115 000例患者中有2 700例存在直腸疾病，但其中僅20例患有肛瘺[1]。同時，另有研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)147例兒科疾病患者中有12例為肛周膿腫或肛瘺，遂認為肛瘺的發(fā)病在嬰幼兒中并不少見[2]。

回顧較大規(guī)模人群的研究資料發(fā)現(xiàn)，嬰幼兒時期肛瘺的發(fā)生比例占所有年齡段的1%～7.45%[2-4]。大多數(shù)研究顯示，超過75%的嬰幼兒肛瘺患者在1歲前已出現(xiàn)肛周腫膿或肛瘺的始發(fā)癥狀，其中男性占據(jù)絕對優(yōu)勢(超過92.4%)[5]。嬰幼兒肛瘺的發(fā)病年齡通常在1歲以內(nèi)，出生2個月內(nèi)為高發(fā)年齡段。隨著年齡增長，肛門括約肌發(fā)育逐步完善，嬰幼兒肛瘺的發(fā)病風險逐漸降低。若患者1歲后出現(xiàn)肛瘺，需警惕可能存在基礎疾病，如炎癥性腸病、白血病、結(jié)核病等。

二、臨床表現(xiàn)

由于肛周部位隱蔽且嬰幼兒無法明確表達不適感，常由父母代述，數(shù)周或數(shù)月前在患者肛周發(fā)現(xiàn)半球狀或塊狀硬結(jié)，硬結(jié)周圍稍有紅腫，后開始破潰，不定期溢出黃色膿液或白色分泌物。因長時間無法愈合，肛周潰口或凹陷明顯，部分肛瘺觸診時可及堅硬纖維化條索狀管道通向肛內(nèi)。大部分肛瘺形成前，以硬結(jié)紅腫伴膚溫升高或可觸及波動感的肛周膿腫為前驅(qū)表現(xiàn)。

硬結(jié)起初為一處先發(fā)，后期可有新發(fā)，或蔓延至2～3處，最終形成的瘺管極少超過3處。潰口形成后距離肛緣長度一般不超過3 cm，大部分瘺管屬于淺表呈直線狀的簡單類型，復雜的高位經(jīng)括約肌肛瘺較為少見。瘺管常發(fā)生于肛周兩側(cè)區(qū)域，以截石位3點位、9點位居多，單側(cè)為主[6]。由于嬰幼兒肛門形態(tài)尚未發(fā)育完全，一般不采取肛門鏡檢查。行肛門鏡檢查不一定能發(fā)現(xiàn)明顯的內(nèi)口，但或可看到齒線附近深陷紅腫的肛隱窩[2]。

三、發(fā)病原因

(一)先天因素：生理構(gòu)造、發(fā)育異常、基礎疾病和腸道免疫

嬰幼兒尾骨尚未發(fā)育完全，肛門位于尾骨下后方，致使肛管與直腸無明顯成角，而是形成相對筆直的管道。嬰幼兒時期，肛門形狀是以前后為長徑的裂隙狀，并非發(fā)育健全后的類圓形，這樣的解剖特征使肛管兩側(cè)相對于前后區(qū)域更易受到擠壓與創(chuàng)傷[2]。

肛門直腸發(fā)育不全或畸形可導致肛瘺發(fā)生，同時累及會陰、陰道、尿道等鄰近器官[7-8]。圍生期內(nèi)受血中循環(huán)性激素(尤其是雄激素)過度分泌的影響，會形成異常發(fā)育的肛腺，肛腺易受感染從而引發(fā)肛瘺[9]。胚胎發(fā)育第七周至第八周時，泄殖腔膜或肛膜破裂，與后腸融合，使得源于外胚層的肛凹和源于內(nèi)胚層的直腸相通。正常的肛隱窩深度為1～2 mm，異常的融合過程形成異常發(fā)育的Morgagni隱窩，深約3～10 mm，組成不規(guī)則、密集且堅固的齒線形態(tài)，糞渣通過易殘留細菌，誘發(fā)隱窩炎，從而導致肛周膿腫及肛瘺[10]。會陰發(fā)育過程中，尿生殖竇細胞在遷移時出現(xiàn)停留，導致異常類型的上皮細胞參與肛周組織形成，亦是引發(fā)瘺管的潛在先天性因素之一[11]。

克羅恩病以肛瘺為肛周先驅(qū)表現(xiàn)，腸道炎癥負荷較重時可伴有炎性皮贅和肉芽腫[12]。新生兒腸道上皮無法及時更新，難以抵御病原菌侵襲。腸內(nèi)促炎介質(zhì)引發(fā)的固有免疫應答，造成無法控制的腸道炎癥反應。遺傳易感性、腸道發(fā)育不成熟、過度免疫反應使嬰幼兒腸道更易遭受感染，提高罹患肛瘺的風險[13]。

(二)后天因素：肛周衛(wèi)生、肛周破損、菌群影響和治療方式

嬰幼兒尿布皮炎可引起假絲酵母菌和金黃色葡萄球菌的定植，使肛周皮膚產(chǎn)生紅斑、丘疹或糜爛滲液[14]。便后清潔不當、長時間坐浴、濕疹未有效治愈等，都是引發(fā)肛瘺的局部環(huán)境因素。

長期腹瀉或便秘可導致肛周破損，致使裂口加深、遷延難愈形成慢性肛裂。便后清洗不當，糞便殘渣易嵌入其中，導致反復炎癥感染，引發(fā)瘺管形成[2]。紙巾擦拭過度用力、肛門局部遭受外傷、異物損傷肛門等因素都可造成肛周破損。

根據(jù)肛周膿腫患者的膿液培養(yǎng)結(jié)果，大多數(shù)男性患者的培養(yǎng)結(jié)果以腸桿菌、腸球菌等腸源性細菌為主，少數(shù)皮膚源性金黃色葡萄球菌感染為主的患者為女性，不易形成肛瘺[15]。近年研究表明腸道菌群與多種腸道疾病相關(guān)，有益菌減少、有害菌增加或二者比例異常都可增加罹患疾病的風險，腸道菌群比例失衡引起的一系列連鎖反應亦可能是嬰幼兒肛瘺的發(fā)病原因之一。

膿腫急性期多采取全身抗感染結(jié)合穿刺吸引或單純切開引流的方式，術(shù)后肛瘺形成率較高，為24.6%～85%，若能同時探查發(fā)現(xiàn)并切除潛在的瘺管，可顯著降低膿腫復發(fā)率和肛瘺形成率[16,17]。相比之下，保守療法及膿腫自發(fā)破潰后的膿腫復發(fā)率和肛瘺形成率更低，分別為12.7%和10.9%[18]。抗生素應用可降低肛瘺產(chǎn)生的風險，但其所引起的相關(guān)性腹瀉亦可能成為肛瘺的誘發(fā)因素之一[19-21]。

四、治療方法

(一)保守治療

由于嬰幼兒年齡小，家長通常要求保守治療。早期Rosen等[22]認為嬰幼兒肛瘺是自限性疾病，因此對于無基礎疾病且年齡<1歲的患者可采取保守治療，亦無需使用抗生素。傳統(tǒng)保守治療大多采取局部坐浴，保持肛周清潔和干燥的方式。

抗生素合理應用、中藥內(nèi)服以及藥物外用也有助于減輕炎癥反應，促進瘺管愈合。Christison-Lagay等[19]采用局部清潔聯(lián)合全身性抗生素應用，可降低肛瘺形成率。十全大補湯可加速瘺管修復，且內(nèi)服所需時間與病程長短呈正相關(guān)，若中斷用藥可引起癥狀反復，適當增大服藥劑量可改善癥狀[23]。依沙吖啶溶液坐浴結(jié)合外敷多粘菌素B藥膏同樣可降低肛瘺形成的風險[18]。堿性成纖維細胞生長因子噴霧可加速血管新生，通過緩解炎性反應、促進組織新生與重建，從而修復瘺管[24]。

保守治療規(guī)避了麻醉與手術(shù)干預的風險，有效避免了術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥、肛門功能障礙和換藥疼痛的可能，但需花費家長們較多精力，時刻關(guān)注病情發(fā)展，不免產(chǎn)生焦慮。若病情出現(xiàn)反復或進展，則需手術(shù)介入。

(二)手術(shù)治療

1. 肛瘺切開術(shù)、肛瘺切除術(shù) 年齡<2歲的嬰幼兒肛瘺患者中，超過80%曾采取手術(shù)治療，約2/3的手術(shù)為瘺管切開術(shù)。肛瘺切開術(shù)是在探針引導下沿其走向切開全部瘺管，保證引流通暢，使創(chuàng)面依靠肉芽組織生長填充。肛瘺切除術(shù)則是在切開術(shù)的基礎上，將瘺管壁全部切除至健康組織。這兩種手術(shù)方式各具優(yōu)勢，肛瘺切開術(shù)手術(shù)時長更短，流程更簡便，止血花費時間更少，平均愈合速度更快，且術(shù)后并發(fā)癥較少，但復發(fā)率是肛瘺切除術(shù)的6倍多，最高達13%[5,25,26]。

Shafer等[10]根據(jù)異常肛隱窩感染假說，在肛瘺切開術(shù)的基礎上進行隱窩切除以降低復發(fā)率，取得明顯成效。而Matt早在個人治療經(jīng)驗中提出：通過外括約肌皮下部肛瘺切開結(jié)合瘺管內(nèi)口處隱窩切除的手術(shù)方法不僅保護了肛門括約肌的功能，而且減少了創(chuàng)面愈合時間，避免患者在術(shù)后承受更多疼痛[2,27]。

2. 肛瘺掛線術(shù) 掛線術(shù)最早見于明代《古今醫(yī)統(tǒng)》中引《永類鈐方》：“至于成漏穿腸，串臀中，有鵝管，年久深遠者，必用永類鈐方掛線法，庶可除根”。現(xiàn)代醫(yī)學研究發(fā)現(xiàn)掛線具有貫穿引流、慢性切割、異物刺激和特征標識的作用。其優(yōu)勢在于不易引起肛門失禁，尤其對于嬰幼兒而言，保護括約肌功能更為重要。因此對于經(jīng)括約肌瘺或高位復雜瘺管，以掛線代替一次性切開或切除的方式更加安全。

多數(shù)嬰幼兒肛瘺為低位筆直的單側(cè)瘺，相比于耗時數(shù)月的保守治療，采用單純掛線療法能更好地縮短瘺管愈合時間，總體復發(fā)率少于4%，無明顯并發(fā)癥[5,30]。但術(shù)后必要的緊線加劇了患者疼痛，因此Ikeda等[31]在隨后的緊線過程中選擇使用適量的對乙酰氨基酚栓以減輕痛感，以使患者更好地配合治療。復雜性肛瘺亦可采用改良掛線引流術(shù)，以線代刀減輕瘺管壓力，保護肛門功能[32]。

3. 肛瘺隧道式拖線術(shù) “隧道式拖線療法”由陸金根教授依據(jù)“腐脫新生”、“藥線引流”的中醫(yī)外科傳統(tǒng)理念首創(chuàng)，用以治療“難愈性竇瘺類疾病”，適用于肛腸病中的復雜性瘺管或膿腫。拖線術(shù)相對于掛線術(shù)能有效減少對正常組織的損傷，避免肛門變形和疼痛，更好地保護肛門功能。術(shù)中以球頭銀絲自外口探明內(nèi)口位置，適當擴大外口，根據(jù)瘺管口徑尺寸采用相應數(shù)量的多股醫(yī)用絲線貫穿其中，兩端打結(jié)成環(huán)狀，保持松弛狀態(tài)，瘺管內(nèi)留置紅油膏紗條加強引流作用。術(shù)后根據(jù)創(chuàng)面情況，酌情使用九一丹、生肌散附著于絲線，拖動帶有藥物的部位至瘺管腔內(nèi)，腐蝕壞死管壁，促進組織新生[34]。

拖線療法的關(guān)鍵步驟在于把握絲線拆除時機。根據(jù)小兒“生機蓬勃、發(fā)育迅速”的生理特點，術(shù)后每日換藥時需仔細觀察管道口徑大小、絲線拖動松緊程度，適時減少拖線數(shù)量以適應創(chuàng)面生長[35]。

4. 肛瘺栓填塞術(shù)、組織粘合劑注射 肛瘺栓和組織粘合劑作為新興材料，在成人肛瘺治療方面已開展了廣泛研究。應用肛瘺栓后隨訪結(jié)果顯示，治愈率為24%～88%，其失敗原因之一在于栓子固定不當，被擠出瘺管；作為組織粘合劑的纖維蛋白膠治療肛瘺的成功率差異同樣較大，最低為14%，最高達74%，而隨訪時間越長，治愈成功率下降越明顯，且復雜性肛瘺的治愈率更低[36]。

在嬰幼兒肛瘺方面，采用肛瘺栓和組織粘合劑治療的相關(guān)文獻較少，但亦有相關(guān)報道，肛瘺栓適用于治療瘺管較長或多根瘺管的患者，組織粘合劑操作簡便，安全性和成功率較高。Kouchi等[37]采用尼龍線作為牽引標記，應用肛瘺栓聯(lián)合內(nèi)口關(guān)閉的手術(shù)方法治療8例難治性嬰幼兒肛瘺，發(fā)現(xiàn)該手術(shù)方式耗時較短，無括約肌損傷風險；術(shù)后復發(fā)率為27.3%，1例患者早期出現(xiàn)了肛瘺栓移位，于術(shù)后3個月復發(fā)，但均未出現(xiàn)填塞部位的感染。Osman等[38]將氰基丙烯酸正丁酯(Histoacryl)組織粘合劑與碘油混合，通過陰離子聚合反應固化成膜，促進管壁粘合，總治愈率為94%。

5.視頻輔助肛瘺治療術(shù) 視頻輔助肛瘺治療采用肛瘺鏡設備，具有明確內(nèi)口位置、分支瘺管和管壁情況的可視化優(yōu)勢，適用于年齡大、病程長、病情反復難愈、瘺管位置高且分支多的復雜及高位肛瘺患者。Prato等[39]運用肛瘺鏡治療復雜性肛瘺、經(jīng)括約肌及括約肌上型肛瘺的患者，經(jīng)完整治療流程的病例全部治愈，未行內(nèi)口關(guān)閉及縫合內(nèi)口裂開的病例分別出現(xiàn)了疾病復發(fā)和愈合遲緩，術(shù)后患者均未出現(xiàn)疼痛、大便失禁和大便習慣改變。

視頻輔助治療具有直視下處理瘺管、保留括約肌功能的優(yōu)勢，但需滿足手術(shù)適應證，且瘺管直徑必須大于肛瘺鏡探頭直徑。肛瘺鏡操作的學習曲線較長，術(shù)中需根據(jù)病情選擇內(nèi)口縫合方式，對術(shù)者既往經(jīng)驗和掌握該項技術(shù)的專業(yè)程度要求較高。

五、總結(jié)

嬰幼兒肛瘺在臨床診療中仍存在許多亟需解決的問題： ①衛(wèi)生條件、生活習慣、既往病史與嬰幼兒肛瘺之間的關(guān)系； ②腸道菌群與嬰幼兒肛瘺發(fā)病之間的聯(lián)系； ③手術(shù)方式的選擇標準與介入時機； ④抗生素應用的必要性； ⑤新興手術(shù)方式的嘗試與調(diào)整。

通過對嬰幼兒肛瘺流行病學、臨床表現(xiàn)、發(fā)病原因、治療方法的整理總結(jié)，可從中針對性找尋突破疾病治療的切入點： ①調(diào)節(jié)激素水平，促進肛瘺愈合； ②調(diào)理腸胃功能，提高治療效果； ③改善失衡腸道菌群，降低菌群失調(diào)相關(guān)疾病發(fā)生率； ④中醫(yī)內(nèi)服外治相結(jié)合，發(fā)揮中藥優(yōu)勢。

綜上，嬰幼兒肛瘺是兒科肛腸疾病的常見病種之一，受先天和后天因素的綜合影響，多發(fā)生于1歲以下的男性患者，以膿腫為先驅(qū)表現(xiàn)，存在一定自限性，少數(shù)因反復炎癥演變?yōu)槁噪y治性瘺管。保守治療多用于病情簡單、病程較短、無基礎疾病的患者。若瘺管反復難愈，則需手術(shù)干預。隨著技術(shù)進步，手術(shù)方式不斷創(chuàng)新，臨床可根據(jù)瘺管具體情況選擇相應的手術(shù)方式。