切開復位交叉克氏針內固定術治療難復性肱骨遠端全骺分離26例

肖 元 周 英 劉 昕 葉家軍 鄧志強 彭玉蘭 任 波 陳 偉 康 持 孫 強

肱骨遠端全骺分離是兒童肘關節少見卻易發生誤診、漏診的骨折類型，多發生于3歲以下幼兒[1，2]。患者多因跌落或摔倒后手部撐地致傷，傷后可出現肘部腫脹、疼痛、活動受限等臨床表現。由于肱骨遠端骨化中心多，各骨化中心出現的年齡不同，因此各年齡段骨化中心骨化程度各異，導致其診斷及治療難度大，后期肘內翻發病率高。目前國內外對其進行相關研究較少，如何深入認識肱骨遠端全骺分離并選擇合適的治療方案一直是目前研究的重點及難點。本研究將針對難復性肱骨遠端全骺分離患者行切開復位內固定術的臨床療效進行觀察。

材料與方法

一、臨床資料

以四川省骨科醫院兒童骨科2015年1月至2017年7月收治的26例肱骨遠端全骺分離患者為研究對象，男16例，女10例,平均年齡2歲4 個月(1歲1個月至4歲3個月)；左側12例，右側14例；受傷至手術時間平均為7.2天(2～16天)；術前手法復位次數平均為1.8次(1～4次)；移位方向：均為尺側移位；致傷原因：均為跌落或摔倒致傷；按Delee[3]分型：A型2例，肱骨小頭骨化中心出現以前，無干骺端碎片，屬Salter-HarrisⅠ型；B型13例，肱骨小頭骨化中心已出現，無或有菲薄的干骺端碎片，屬Salter-HarrisⅠ型或Ⅱ型；C型11例，年齡均在3歲以上，肱骨小頭骨化中心發育較好，帶有較大干骺端骨塊，屬Salter-HarrisⅡ型。

二、手術方法

患者取仰臥位，麻醉生效后在患者上臂上段固定一止血帶。常規消毒鋪巾。術者一手把持患者骨折近端上臂，該手拇指置于患肘內側髁處，另一手把持患肢前臂使前臂旋前、肘關節稍屈曲作縱向牽引，拇指向橈側推擠內側髁的同時，前臂外翻糾正尺側移位；牽引時極度屈曲肘關節，糾正骨折端后移再行C-臂透視；數次輕柔閉合復位均未達到滿意復位者，則行切開復位內固定術。驅血后給止血帶充氣，于肘外側做一長約4 cm手術切口，依次切開皮膚、皮下組織、深筋膜，從肱橈肌和肱三頭肌間隙進入至骨折端，清除骨折端及關節腔內血凝塊，骨折碎片及嵌插軟組織。肘關節屈曲前臂旋前整復骨位，用2枚直徑1.5 mm克氏針從肱骨外髁部位斜向內上方進針固定骨位，用1枚直徑1.5 mm克氏針從肱骨近折端橈側斜向內上髁部位進針固定骨位(若因患者肢體短小及手術鋪單影響不易操作，也可從肱骨內上髁斜向外上方進針)。直視下見折端連續，無明顯間隙及臺階，TV透視見骨位合適后，將克氏針尾折彎并剪短埋于骨外，松止血帶，活動肘關節見功能正常，外觀見提攜角正常。沖洗切口，逐層縫合至皮膚，干凈敷料包扎。傷肢以石膏托固定于屈肘約90°位。術后3周取出石膏行傷肢肘關節主動功能鍛煉；術后視骨折愈合情況入院手術取除克氏針。手術前后X線片見圖1。

圖1 12月齡男性患者術前及術后X線片 A:患者傷后原始X線片,骨折遠端向尺側移位； B:術后第1天復查X線片，經肱骨外髁及肱骨內上髁交叉打入3枚1.5 mm克氏針固定骨位

結 果

本組26例隨訪8個月至3年6個月，平均2年1個月，術后無一例出現切口感染、骨筋膜間室綜合征、神經血管損傷及骨化性肌炎等并發癥，1例出現直肘。依據Flynn等[4]標準進行評價，優19例，良5例，一般2例，差0例，優良率92%。詳細臨床資料見表1。

討 論

兒童全骺分離X線片診斷重點在于肱骨小頭與橈骨頭、肱骨遠端與尺橈骨近端整體的對位關系。肱骨小頭是肱骨遠端最先出現的骨化中心，平均時間為1～26個月[5]。小于該年齡段的患者其肱骨小頭骨化中心未出現，損傷多為 Salter-HarrisⅠ型骨折，骨折遠端往往向內后側移位，單從X線片表現不易與肘關節脫位相鑒別，這應結合兒童肱骨遠端的生理特性來判斷，由于兒童肱骨遠端骺板強度較其周圍關節囊及韌帶弱，故骺板損傷較肘關節脫位明顯常見。文獻顯示4歲以下的幼兒極少發生肘關節脫位，所以該類損傷應首先考慮肱骨遠端全骺分離可能；對于該年齡段以上，肱骨小頭骨化中心已出現的患者，該病的X線片表現主要應與肱骨外髁骨折或合并脫位相區別[6,7]。 二者區別的重點在于： ①骨折遠端移位的方向：肱骨遠端全骺分離其肱骨小頭骨骺常隨尺橈骨近端向后、內側移位,而肱骨外髁骨折或合并脫位時其遠端多向前、外側移位；本組26例病例均為尺側移位，其發生機制可能與骺板弧度存在一定關系，橈側平坦而尺側相對較陡，這樣的解剖特點防止了骨折遠端向橈側的移位。②肱骨小頭與橈骨頭的對應關系：肱骨遠端全骺分離時，肱橈關節對位正常；而對于移位明顯的肱骨外髁骨折,肱骨小頭與橈骨失去正常對應關系[8]。

對于兒童肱骨遠端全骺分離治療方式的選擇，學術界大多傾向于首選閉合復位交叉克氏針內固定術，因為其創傷小、并發癥少，且療效確切。筆者認為對于移位較小或者容易閉合復位的肱骨遠端全骺分離患者，因其骨折斷端移位小，軟組織損傷輕，手法復位難度小，術中復位對骨骺的進一步損傷也相對較小；術中經多次輕柔閉合復位不能達到滿意骨位者，應及時選擇切開復位，不能一味追求閉合復位而進行多次、暴力的復位，因為復位過程本身也可對肱骨遠端骨骺造成不可估量的損傷[10]。Gilbert等[1]認為，正常患者肘關節正位X線片上肱骨干軸線應與尺骨軸線一致，而全骺分離的患者尺骨軸線往往向尺側移位；同時全骺分離患者在側位片上可以看到后側移位的肱骨小頭，以及一個小的、向后移位的干骺端骨片。Chou等[9]研究表明，利用肱骨干橈側及尺側皮質延長線與尺骨軸線的關系可指導術中復位，降低術后肘內翻發生率。他們認為在兒童正常肘關節正位片上，尺骨軸線應位于肱骨干橈側及尺側皮質延長線的范圍內。

本研究中26例無一例出現肘內翻畸形，術后肘關節功能恢復良好，術后優良率達92%，與周海等[11]采用肘外側入路治療197例兒童肱骨遠端全骺分離的優良率96.4%相近。筆者團隊采用的治療方式為經肘外側入路，從肱橈肌和肱三頭肌間隙進入至骨折端，可清除折端及關節腔內血凝塊、骨折碎片及嵌插軟組織，能較好暴露骨折斷端，同時達到最大程度解剖復位，后期患者肘內翻發生概率低。另外，此入路未傷及后方伸肘裝置，后期對肘關節功能影響較小。但本研究克氏針留針方式與其存在差異，本研究將克氏針剪短折彎后埋于骨外，而后者留于皮外。克氏針埋于骨外的優點在于術后克氏針松動導致術后骨位丟失可能性降低，缺點在于需要再次手術取出。本組病例受傷至手術平均時間為7.2天，最長為16天(術前、術后及術后5個月X線片及功能照見圖2)，時間相對較長，這與我科長期接收偏遠地區患者有關。受傷至手術的時間越長，折端骨痂生長的時間也就越長，此時不論是行閉合復位還是切開復位，清除骨痂暴露折端的過程中，都會對骨骺產生較大影響，直接影響患者預后。但若骨位已存在明顯的尺側嵌插移位，后期肘內翻已成定局，建議行切開復位內固定術，雖骨折斷端已有骨痂生長，但早期骨痂與正常骨質存在明顯差異，由遠離骺板至骺板輕柔的剝離可暴露折端(這對手術醫師經驗有一定要求)，獲得解剖復位。