生長棒近端錨定點數量對早發性脊柱側凸療效及并發癥的影響

朱偉瑋 張學軍 曹 雋 葉文松 白云松 郭 東 姚子明

早發性脊柱側凸(early-onset scoliosis，EOS)特指發生于年齡<10歲、側彎Cobb角>10°群體的脊柱畸形。相較于青少年特發性脊柱側凸，EOS患者有更高的死亡率[1]。EOS治療的理想目標是控制脊柱畸形，同時最大限度地促進脊柱生長及胸部發育，尤其是肺發育；對于支具和(或)石膏不能控制的EOS，多采用生長棒技術治療以期達到上述目的[2]。目前治療EOS采用最廣泛的是傳統生長棒技術，但存在很多并發癥，其中內固定相關并發癥占比高，而錨定點并發癥是其中的一大原因[3-5]。為比較不同近端錨定點數量對傳統雙側生長棒技術治療早發性脊柱側凸的臨床療效及并發癥情況，我們收集了首都醫科大學附屬北京兒童醫院2016年1月至2020年3月采用傳統雙側生長棒技術治療的EOS患者的臨床資料，并進行回顧性研究。

材料與方法

一、一般資料

共33例采用傳統雙側生長棒技術治療的EOS患者納入本研究。按照錨定點數量不同將患者分為2組：A組，近端遠端各4個錨定點，共8個錨定點，15例；B組，近端6個錨定點，遠端4個錨定點，共10個錨定點，18例。納入標準： ①診斷為EOS； ②采用傳統雙側生長棒技術治療； ③隨訪時間≥2年； ④撐開次數≥2次； ⑤術前、術后及末次隨訪時影像學資料完整； ⑥錨定點均采用椎弓根螺釘； ⑦肌肉下置棒。排除標準： ①既往脊柱內固定手術史； ②既往脊柱外傷史； ③采用混合生長棒技術； ④采用VEPTR技術； ⑤采用傳統單側生長棒技術； ⑥錨定點采用椎板鉤； ⑦皮下置棒。

二、觀察指標

記錄所有患者年齡，性別，隨訪時間，術前、末次隨訪時主側彎Cobb角，術前、末次隨訪時T1-S1高度(T1椎體上終板-S1椎體上終板之間的垂直距離)，術前、末次隨訪時冠狀面偏移(站立位全脊柱正位X線片上經C7中點鉛垂線至骶骨正中線的水平距離)，術前、末次隨訪時影像學肩關節高度差(雙側肩鎖關節上方軟組織影的垂直高度差)，術前、末次隨訪時胸椎后凸Cobb角(T5椎體上終板-T12 椎體下終板Cobb角)，術前、末次隨訪時矢狀面偏移程度(C7中點鉛垂線至S1椎板后上角的水平距離)。

三、統計學方法

結 果

一、兩組患者一般資料

A組術前平均年齡(5.3±2.0)歲，男9例，女6例，平均隨訪(3.0±0.6)年，撐開次數(2.5±0.3)次；B組，術前平均年齡(6.9±2.6)歲，男7例，女11例，平均隨訪(2.8±0.4)年，撐開次數(2.4±0.2)次；兩組患者術前年齡、不同性別例數、隨訪時間、撐開次數的差異無統計學意義(P>0.05)。隨訪中兩組均未見脊髓損傷的病例。A組病因構成：先天性7例，特發性5例，神經纖維瘤病性2例，綜合征性1例。B組病因構成：先天性6例，特發性3例，神經纖維瘤病性6例，綜合征性3例。見表1。

二、兩組矯形參數資料

A組末次隨訪時主側彎Cobb角較術前減小，差異有統計學意義[(34.3±11.9)°vs.(52.4±15.5)°,P<0.05]；末次隨訪時T1-S1高度較術前增加,差異有統計學意義[(31.3±4.8)cmvs.(27.7±3.5)cm,P<0.05]；A組術前與末次隨訪時冠狀面偏移、肩關節高度差、胸椎后凸Cobb角、矢狀面偏移差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

B組末次隨訪時主側彎Cobb角較術前減小，差異有統計學意義[(41.5±16.4)°vs.(71.8±17.7)°,P<0.05]；末次隨訪時T1-S1高度較術前增加,差異有統計學意義[(32.0±4.5)cmvs.(27.7±3.5)cm，P<0.05]；末次隨訪時胸椎后凸Cobb角較術前減小，差異有統計學意義[(25.5±14.3)°vs.(43.9±24.9)°,P<0.05]；B組術前與末次隨訪時冠狀面偏移、肩關節高度差、矢狀面偏移的差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

B組末次隨訪與術前時主側彎Cobb角的變化值大于A組，差異有統計學意義[(30.3±11.8)°vs.(18.1±16.1)°,P<0.05]；B組末次隨訪與術前時胸椎后凸Cobb角的變化值大于A組，差異有統計學意義[(18.4±25.2)°vs.(3.5±15.0)°,P<0.05]；末次隨訪與術前時T1-S1高度、冠狀面偏移、肩關節高度差、矢狀面偏移的變化值，兩組間的差異無統計學意義(P>0.05)。

三、并發癥相關資料

A組初次手術時共植椎弓根釘120枚，錨定點120個，隨訪過程中椎弓根螺釘松動、移位、拔出20枚(20/120，16.7%)；B組初次手術時共植入椎弓根釘180枚，錨定點180個，隨訪過程中椎弓根螺釘松動、移位7枚(7/180，3.9%)；但是無一例在隨訪過程中需經歷翻修手術。A組末次隨訪過程冠狀面嚴重失平衡1例(1/15，6.7%)，B組末次隨訪時冠狀面失平衡4例(4/18，22.22%)。A組末次隨訪時胸椎后凸在異常范圍內2例(2/15，13.3%)，B組末次隨訪時胸椎后凸在異常范圍內3例(3/18，16.7%)。A組異常螺釘率較B組高，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組末次隨訪時冠狀面失平衡率、胸椎后凸異常率，差異無統計學意義(P>0.05)。見圖1至圖3。

表1 兩組一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups分組例數術前年齡(x±s,歲)性別男女隨訪時間(x±s,年)撐開次數(次)A組155.3±2.0963.0±0.62.5±0.3B組186.9±2.67112.8±0.42.4±0.2統計量-1.9851.4600.9100.830P值- 0.0560.230 0.370 0.783

表2 A組術前、末次隨訪時參數比較(x±s)Table 2 Comparison of parameters in group A before operation and at the last follow-up(x±s)分組主側彎Cobb角(°)T1-S1高度(cm)冠狀面偏移(mm)肩關節高度差(mm)胸椎后凸Cobb角(°)矢狀面偏移(mm)術前52.4±15.527.7±3.519.7±13.511.9±6.417.5±13.618.4±15.7末次隨訪34.3±11.931.3±4.812.1±10.512.9±8.321.0±11.322.95±22.0t值-4.3765.104-1.5990.8030.8980.883P值 0.0010 0.1320.4360.3850.392

表3 B組術前、末次隨訪時參數比較(x±s)Table 3 Comparison of parameters in group B before operation and at the last follow-up(x±s)分組主側彎Cobb角(°)T1-S1高度(cm)冠狀面偏移(mm)肩關節高度差(mm)胸椎后凸Cobb角(°)矢狀面偏移(mm)術前71.8±17.726.7±4.810.6±7.918.0±11.543.9±24.924.3±17.1末次隨訪41.5±16.432.0±4.513.5±15.415.9±9.525.5±14.326.0±20.5t值-10.8977.6440.851-0.638-3.0850.311P值000.407 0.532 0.0070.759

圖1 A組患者代表，女，先天性早發性脊柱側凸，初次手術時2歲11個月，共8枚錨定點；1A、1B，術前正側位X線片；1C、1D，初次術后正側位X線片；1E、1F，末次隨訪(第2次撐開)正側位X線片，最上端螺釘松動(如圖3) 圖2 B組患者代表，男，先天性早發性脊柱側凸，初次手術時5歲10個月，共10枚錨定點；1A、1B，術前正側位X線片；1C、1D，初次術后正側位X線片；1E、1F，末次隨訪(第2次撐開)正側位X線片 圖3 螺釘松動

討 論

Bess等[3]曾分析140例行生長棒治療的早發性脊柱側凸患者，平均隨訪5年，經歷897次生長棒延長操作，其中58%出現1次并發癥；單棒生長棒治療的患者(19/71，27%)因內植物相關并發癥而經歷計劃外再手術的比例高于雙側生長棒治療的患者(7/69，10%)；患者初次手術時的年齡每減小1歲，并發癥的風險增加13%；皮下置棒比肌下置棒患者存在更高的傷口并發癥發生率(分別為26%，10%)，背部內植物更突出，計劃外手術也更多；每增加1次計劃外手術，再次發生并發癥的風險增加24%。生長棒技術是治療早發性脊柱側凸患者的熱門選擇，不同種類錨定物用在治療早發性脊柱側凸患者時，均可見相關并發癥[6]。但是錨定點采用椎弓根螺釘時，不同錨定點數量對傳統雙側生長棒技術治療早發性脊柱側凸的臨床療效及并發癥情況仍然未知。

本研究制定了嚴格的排除標準，兩組末次隨訪時，主側彎Cobb角較術前均減小、T1-S1高度較術前均增加,差異有統計學意義；可見兩組方案在控制冠狀面側彎畸時均有作用，且均允許脊柱適度生長。

值得注意的是，兩組術前-末次時T1-S1高度變化無差異，可見相較于常規的上下各4個錨定點，在近端增加2個錨定點，在隨訪中并未減少或限制脊柱的生長。B組末次隨訪時胸椎后凸Cobb角較術前減小，差異有統計學意義,且B組主側彎Cobb角的變化值、胸椎后凸Cobb角的變化值大于A組，差異有統計學意義，可見B組方案對于冠狀面主側彎、矢狀面胸椎后凸的矯形力度強于A組。Helenius等[5]對107例生長棒治療的EOS研究指出，重度側彎組(平均主側彎Cobb角101°)比中度側彎組(平均主側彎Cobb角67°)的患者有更高的并發癥發生率；重度側彎組與中度側彎組每例患者平均經歷的并發癥次數分別為2.6次和1.9次，神經并發癥發生率在重度側彎與中度側彎組分別為4.7%和2.8%。在EOS患者中30%存在胸椎后凸異常，這是內固定相關并發癥的主要危險因素，使治療期間的總并發癥風險增加3倍[7,8]。我們認為從短期隨訪結果來看，對于合并較大冠狀面主側彎，尤其是合并較大胸椎后凸畸形的患者，為了改善冠狀面側彎，尤其是為了改善矢狀面胸椎后凸，可以考慮近端增加2個錨定點。單純從力學角度分析，可能是由于增加了上下端的把持力后，對于脊柱縱向的支撐牽張作用增強有關。

末次隨訪時，兩組冠狀面偏移較術前差異無統計學意義；末次隨訪時兩組患者冠狀面失平衡比例差異無統計學意義；Li等[9]也同樣指出，生長棒技術對于EOS的冠狀面平衡改善無明顯作用。值得注意的是，盡管B組術前冠狀面主側彎Cobb角、胸椎后凸Cobb角大于A組；但是末次隨訪時，A組異常螺釘(松動、移位、拔出)比例(20/120,16.7%)明顯高于B組(7/180,3.9%)，差異有統計學意義；B組隨訪中無一例經歷翻修手術。值得注意的是錨定點異常中，上端錨定點異常占比最大，達70.4%(19/27)，且主要發生在主側彎凸側的最上端錨定點。Pan等[10]指出，在生長棒治療EOS中，近端交界性后凸的發生率為28%，其中獨立危險因素是近端錨定點選擇在T2位置。這提示我們，增加錨定點數量在短期隨訪中確實能減少錨定點相關內植物的并發癥；但是增加錨定點數量，尤其是增加上端錨定點數量時，由于近端椎弓根螺釘較細，所以相對增加了置釘難度、脊髓損傷風險；另外螺釘的長度、直徑對于把持力也有影響。對于年齡較小，近端椎弓根發育差的EOS，也可考慮近端增加錨定點以期減少錨定點相關并發癥。因此除了增加錨定點數量，也要注意錨定點的置釘質量，同時還要權衡錨定點的節段選擇。增加錨定點必然會增加手術費用，同時增加脊髓神經損傷的風險，尤其是在上胸段置釘，所以我們并不主張常規增加近端錨定點數量。

綜上所述，我們認為傳統雙側生長棒技術治療EOS時，采用近端4個錨定點與6個錨定點均能取得冠狀面側彎的矯正，同時保持脊柱的生長；但是采用近端6個錨定點時可獲得更大的冠狀面主側彎矯形力度和矢狀面胸椎后凸的改善，同時錨定點相關并發癥更低。我們推薦，對于冠狀面主側彎(Cobb角>70°)，尤其是合并胸椎后凸畸形(Cobb角>40°)的EOS，可以考慮采用增加錨定點。