超聲引導下腹橫肌平面阻滯對開放式無張力疝修補術后鎮痛探討*

高滿意 秦 瑩 晏明江 郭慧儀 顧國秀 韓雪飛

1 廣東省中山市沙溪隆都醫院手術麻醉科 528400； 2 中山市人民醫院手術麻醉一科

開放式無張力疝修補術是一種常見的外科手術，術后切口疼痛是影響患者術后快速康復的一個重要因素[1]。超聲引導下腹橫肌平面(TAP)阻滯技術可以在腹部手術后為前腹壁的皮膚和肌肉提供良好的鎮痛，既往已有關于TAP阻滯可以為老年腹股溝疝修補術患者提供良好的鎮痛，目前已經在臨床快速開展使用[2-3]。本文以40例開放式無張力疝修補術患者作為觀察對象，旨在探討側入路TAP阻滯(LTAP)和后路TAP阻滯(PTAP)兩種入路的鎮痛效果。現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018年8月—2020年3月收治的 40例采用開放式無張力疝修補術患者。納入標準：ASAⅠ～Ⅱ級，年齡 30～70 歲。排除標準：(1)有嚴重心肺疾患，凝血功能檢查異常；(2)局麻藥過敏、穿刺部位腫瘤或感染；(3)BIM≤18或≥28患者。將40例隨機分為L組和P組，每組20例。兩組患者年齡、BMI、體質量、手術時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。所有患者均簽署知情同意書，在醫院倫理委員會批準后實施。

表1 兩組年齡、BMI、體質量、手術時間比較

1.2 方法 所有患者采用單次蛛網膜下腔阻滯，使用Quincke-babcock針26G，0.5%鹽酸羅哌卡因(耐樂品)16.5mg，穿刺間隙在L2～3或L3～4。術畢進行單側TAP阻滯，L組采取超聲引導下TAP側路：用高頻線陣探頭(東芝PLM-703AT 7.5MHz)在患側髂嵴和肋緣之間與身體縱軸垂直，識別腹部的三層肌肉，腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌，超聲探頭縱軸中位線進針(平面內技術)，穿刺點位于臍部與探頭之間，針尖刺破腹外斜肌和腹內斜肌到達腹橫肌平面后，回抽無血無氣，注入局麻藥。P組采取超聲引導下TAP后路：俯臥位，將超聲探頭放置在后外側腹壁上，位于肋緣和髂嵴之間的腋中線之后。使用平面內技術使針尖位于腰方肌和腹橫肌之間，腹橫筋膜的淺面，回抽無血無氣，注入局麻藥。兩組局麻藥均為0.375%鹽酸羅哌卡因(耐樂品)20ml。兩組患者在術后視覺模擬評分(VAS)>4分時給予雙氯芬酸鈉75mg肌注。

1.3 觀察指標 使用本項研究設計的術后鎮痛觀察記錄表，觀察和記錄患者手術后休息期間4、8、12、24h和運動期間12、24、48h的VAS評分情況及追加鎮痛藥的次數。

2 結果

術后休息期間VAS評分比較，在術后4h兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)，在術后8、12h P組疼痛強度明顯較輕(P<0.05)，術后24h兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。術后運動期間VAS評分比較，P組在術后12h疼痛明顯較輕(P<0.05)，術后24、48h兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。術后兩組總體鎮痛藥使用情況，L組8例，P組2例，肌注雙氯芬酸鈉后兩組均可以得到疼痛緩解。兩組鎮痛藥的使用例數差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組術后休息期間、運動期間VAS評分和鎮痛藥使用情況比咬

3 討論

腹股溝疝無張力修補術目前仍是普通外科常見手術之一[3]，對于開放式無張力疝修補術而言，超聲引導下腹橫肌平面阻滯可以獲得良好的鎮痛效果[4]，而且成為多模式鎮痛的一個重要組成部分，在加速康復外科中可以作為硬膜外病人自控鎮痛(PCEA)的替代方案，其可避免低血壓、硬膜外血腫、尿潴留等并發癥的風險，已經被臨床醫師推廣應用[5]。但是不同的入路方式鎮痛效果是否有差別目前沒有明確的觀點。本文對兩種入路的鎮痛效果和鎮痛藥的使用情況進行對比觀察，發現P組術后8～12h休息和運動期間VAS評分低于L組，而且減少了術后鎮痛藥物的使用(P>0.05)，在其他的時間段兩組對比無顯著差異(P>0.05)。筆者分析原因：(1)在后路TAP阻滯時，在腰方肌和腹橫筋膜淺面注射局麻藥，藥液在腰椎側緣向兩側擴散，有部分局麻藥在腰方肌附近從后第5胸椎水平向上延伸到第1腰椎椎骨水平，而腹股溝區域的感覺神經支配包括肋緣神經，髂腹股溝神經，髂腹下神經和生殖股神經的生殖支，基本位于T12和L1根的皮膚分布范圍內[6-7]，這就達到了最佳的阻滯范圍。(2)髂腹股溝神經穿過腹橫肌在腹橫肌和腹內斜肌之間的平面內的位置變化導致進行LTAP阻滯時其未被局麻藥浸潤，也有研究表明其解剖結構的差異,Zachary Klaassen等[8]對髂腹下神經和髂腹股溝神經的解剖變異情況進行了研究，200例中髂腹股溝神經在L1發出的占130例(65%)，髂腹下神經在T12發出14例(7%)，T12和L1發出28例(14%)，L1發出20例(10%)，T11和T12發出12例(6%)。兩個神經進入腹壁的位置差異造成有限的局麻藥在超聲引導下TAP阻滯不完善的情況。也有研究證實了超聲引導下髂腹股溝和髂腹下神經在開放式腹股溝疝修補術中要比超聲引導下TAP有更好的鎮痛效果[9-10]。超聲下髂腹股溝和髂腹下神經阻滯較少的局麻藥可使神經能充分浸潤，而在TAP下局麻藥通過筋膜、肌肉間的擴散有可能出現阻滯不完善的情況。本項研究過程中發現在少數患者局麻藥完全消退時會出現反跳性疼痛，基本都在8～12h時間段，局麻藥物無法完全達到12h，進食后及下床活動反而疼痛得到緩解,對這一情況未作相關對比有待進一步探討研究。

綜上所述，超聲引導下腹橫肌平面阻滯后路比側路在開放式無張力疝修補術后更能達到完善的鎮痛效果，其臨床應用根據患者的實際情況和醫師的個人掌握情況選擇合適的入路方式。