雙胎妊娠一胎死宮內合并切口妊娠1例

辛 靜 應德美 陳正瓊

1 63650部隊醫院婦產科，新疆烏魯木齊市 841700；2 陸軍軍醫大學第二附屬醫院新橋醫院婦產科

近年“全面兩孩”政策的放開，使得三級醫院收治的高危孕產婦明顯增多，除了高齡因素，瘢痕子宮為引發高危合并癥、并發癥的重要因素。其中，子宮切口瘢痕妊娠(Cesarean scar pregnancy，CSP) 作為一種特殊類型的異位妊娠，是指孕囊種植于前次剖宮產子宮切口瘢痕部位肌層，其發病率呈明顯增高趨勢。另外，通過促排卵治療和輔助生育技術，如體外受精—胚胎移植術(In vitro fertilization and embryotransfer，IVF-ET) 受孕的產婦增多，使得多胎妊娠的發生率明顯增加[1]。對于雙胎妊娠，一胎為切口妊娠，一胎著床位置正常的病例較少見，現就本科收治的1 例病例進行匯報分析，旨在提高對合并瘢痕子宮的雙胎妊娠的認識，以期為今后臨床診療工作提供依據。

1 臨床資料

1.1 簡要病史 患者女性，33 歲，因“胚胎移植術后3個月余，陰道間斷流血2個月”入院。胚胎移植術后34d因陰道流血就診，超聲提示“早孕(雙絨毛膜囊雙胎)，甲胎胚胎停育，甲孕囊大小22mm×15mm×12mm，位置異常：切口妊娠不除外。因“珍貴兒”行保守治療，但未遵醫囑及時復查，間斷因陰道流血于當地醫院行保胎治療。入院前1d因保胎治療后陰道仍大量流血就診，超聲提示：單胎，中孕，宮腔下段不均質回聲塊影，60mm×58mm×49mm，周邊血流信號豐富。建議住院終止妊娠。患者既往3次自然流產史，1次剖宮產史，育有1女患“腦癱”。入院診斷：(1)妊娠16周孕5產1(剖)先兆流產；(2)子宮下段占位：切口妊娠病灶?(3)宮內單活胎(雙胎之一死亡)；(4)IVF-ET術后。

1.2 診療經過 入院后完善術前檢查后即刻行子宮動脈栓塞術，術中見子宮下段血供豐富，經導管注入明膠海綿栓塞雙側子宮動脈，術后陰道流血明顯減少。術后第1日行利凡諾羊膜腔注射引產術。次日經陰道自娩1死胎，因胎盤娩出困難，行鉗刮術，感胎盤粘連，清出破碎的胎盤組織，術中共出血約200ml。給予促子宮收縮等處理于次日行超聲引導下清宮術，于子宮下段原切口處清出機化蛻膜組織及血塊，共約10g，出血約20ml。超聲下宮腔內未見組織殘留。術后給予預防感染、促進子宮收縮等治療，術后恢復可，辦理出院。1個月后門診復查超聲，未見明顯異常。

2 討論

隨著雙胎妊娠發生率的上升, 其一胎兒胎死宮內的發生率亦隨之增加。一胎死宮內原因復雜，包括胎兒因素、母體因素、胎盤及臍帶因素、醫源性因素等。該患者為IVF-ET術后，一胎死宮內不排除胎兒染色體異常等胎兒本身因素所致，另外與著床于子宮原切口處有密切關系，妊娠囊種植的手術切口瘢痕處，肌細胞少，肌纖維多，所以其血液供應差，血管和肌層難以隨著孕囊發育而相應生長，導致早期胚囊發育障礙，甚至死亡。

雙胎之一死亡后如果處理不當, 將嚴重影響存活胎兒的預后及妊娠結局, 因此適時處理好雙胎之一胎死宮內是產科工作的一項重要任務。目前認為妊娠早期一胎死宮內可出現少量陰道流血等先兆流產癥狀, 隨后該胎自行消失, 成為“消匿雙胎”,存活兒預后良好，對妊娠結局無明顯影響。中期妊娠一胎死宮內后被擠壓成紙樣兒, 對存活兒亦影響不大。孕晚期一胎死宮內，尤其單卵雙胎，死亡胎兒的分解產物或血栓等可通過胎盤吻合的血管進入活兒體內, 導致多發性栓塞，且胎死宮內后組織溶解, 釋放類凝血酶物質, 可誘發母體DIC發生，不良預后明顯增加[2]。因此對于中晚期雙胎妊娠一胎死宮內的孕產婦均需嚴密超聲監測存活兒宮內情況及孕婦凝血指標，適時終止妊娠。該患者妊娠早期發現一胎胚胎停育，未定期復查超聲，至妊娠中期發現停育一胎并未消失，隨著存活胎的生長停育一胎的孕囊在子宮切口處繼續增長，未死亡的絨毛組織漸漸長入子宮肌層，若繼續妊娠，可穿過子宮漿膜層，在妊娠過程中出現反復陰道流血癥狀，且越到后期，出血的量就越大，越會危及患者生命。

CSP作為近幾年發病率增高的異位妊娠，彩色多普勒超聲是最直觀、準確和簡便的診斷手段，可清楚地顯示宮腔下段和局部肌層的形態回聲改變，還可顯示孕囊周邊血流情況，為切口妊娠提供客觀可靠的診斷及治療依據[3]。CSP的治療關鍵是明確診斷后爭取在最短時間內殺死胚胎，從而減少胚胎生長導致的子宮破裂。該患者切口妊娠處血流信號豐富，具有極大出血風險，且患者對生育要求愿望強烈，引產過程中無論是經陰道還是經腹均有大出血、切除子宮的風險，優先選擇介入術后清宮治療，盡量保留子宮。

子宮動脈栓塞術在子宮切口妊娠中的應用優勢包括創傷小、可有效保全子宮、手術并發癥發生率小等。子宮動脈栓塞術可有效減少子宮出血，為清宮、引產等提供一段安全時間，增加經陰道分娩安全性，降低清宮術風險和難度，避免剖宮取胎、子宮切除等有創性操作，最大限度保留子宮。而且，子宮動脈栓塞后，胎盤血流明顯減少，可誘發并促進流產[4]。該患者應用醫用明膠海綿行雙側子宮動脈栓塞術，利凡諾羊膜腔穿刺引產術后24h內即順利娩出死胎。因明膠海綿無毒，可在2～4 周內溶解吸收，實現動脈復通，術后不影響患者子宮及卵巢功能，對再次受孕無影響[5]。本例患者首次鉗刮術中應用縮宮素、卡前列素氨丁三醇注射液后子宮仍收縮欠佳、宮腔較大，給手術帶來一定難度，且有出血傾向，考慮與子宮動脈栓塞術后子宮血供欠佳，對藥物相對不敏感有關，術后繼續給予促宮縮治療，第2日子宮明顯縮小，再次清宮，順利將機化的蛻膜組織清除，出血極少。

所以，臨床應對雙胎妊娠發生一胎死宮內應采取個體化處理措施，嚴密隨訪，給予患者及其家屬充分的告知，積極爭取滿意的妊娠結局。對于切口妊娠，積極風險評估，處理前必須有強有力的技術和團隊支持，切記盲目行藥物流產、人工流產術、引產術，避免術中大出血、子宮穿孔，甚至子宮切除，危及患者生命。總結如下：(1)雙胎之一胎死宮內病情較復雜,一經確診應轉至有條件的醫院定期產檢。(2)加強孕產期保健，高度重視妊娠早期不適癥狀及有關輔助檢查，實現切口妊娠早發現、早診斷、早治療。(3)嚴格把握剖宮產指征，降低剖宮產率，減少切口妊娠發生率。