改良盲腸插管造口在直腸癌TME中的應用

曾玉龍 廣東省揭西縣第二人民醫院 515438

直腸癌是消化道常見的一種惡性腫瘤，早期通常無明顯癥狀，當病情進展到一定程度時患者的排便習慣會發生改變，出現血便、膿血便、腹瀉、便秘以及里急后重等癥狀，進展至晚期時患者逐漸消瘦且排便出現梗阻現象，同時其還易侵犯膀胱、尿道以及陰道等周圍臟器，引發尿路刺激癥狀、陰道流出糞液、骶部和會陰部疼痛以及下肢水腫等癥狀[1-2]。一直以來，臨床對直腸癌主張行直腸全系膜切除術(Total mesorectal excision，TME)治療，但以往常采取橫結腸造口易導致患者術后出現吻合口瘺，嚴重影響患者預后，甚至危及患者生命安全[3]。因此，如何進行手術造口成為臨床治療的關鍵。本文對45例行TME的直腸癌患者進行改良盲腸插管造口，觀察療效。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2018年2月—2020年1月我院收治的90例直腸癌患者，以隨機數字表法分為研究組與對照組，每組45例。所有患者在術前均通過內鏡檢查，并經病理診斷為直腸癌，且患者自愿簽署加入研究同意書，同時排除存在手術禁忌證者、無法配合完成研究者、臨床資料不全者。研究組中男24例，女21例；年齡40～62歲，平均年齡(47.52±4.80)歲；腫瘤直徑2.0～7.5cm，平均直徑(4.80±1.75)cm。對照組中男22例，女23例；年齡41～60歲，平均年齡(47.33±4.47)歲；腫瘤直徑2.1～7.2cm，平均直徑(4.75±1.66)cm。兩組基線資料差異無統計學意義(P>0.05)，可進行比較。本次研究通過本院醫學倫理委員會審核。

1.2 治療方法 兩組患者均按照TME的標準術式予以治療：首先協助患者取截石體位，將直腸腫瘤予以游離至盆底位置，在與腫瘤下方距離2cm位置，使用直角鉗夾取腸管并游離，經肛門位置應用洗必泰溶液(1∶2 000)充分沖洗直腸，對肛管遠端與直腸位置進行常規消毒，采用一次性弧形切割縫合器切割腫瘤下方3cm位置腸管，同時于乙狀結腸與直腸交接位置應用荷包鉗將腸管包線縫合，擴張肛門，應用一次性管狀吻合器充分吻合直腸與結腸，檢查吻合位置無張力，且可獲得良好血供，同時檢查吻合圈的完整性，手術效果滿意后，盆腔內應用生理鹽水充分灌洗。以肛門充氣方式檢查吻合口是否密閉，是否存在滲漏情況。在此基礎上對照組采取橫結腸造口：常規行TME標準術式治療，術中同時采取橫結腸造口術，在臍部和劍突的連線中點位置做一縱切口(長度控制在4～5cm)，將部分橫結腸游離，并提出切口，然后在橫結腸系膜的無血管區域進行戳孔并向其中置入支撐棒，再將系膜側結腸帶切開3～4cm，將造口完全覆蓋住，手術結束后1周將支撐棒取出，另外囑咐患者術后3～6個月內到院行造口還納術。研究組則實施改良盲腸插管造口：常規行TME標準術式治療，術中同時采取盲腸插管造口術，在盲腸位置置入采用F-28號蕈狀引流管自制的雙套管，套管置入后，將荷包線收緊，于盲腸壁位置將側腹膜固定，雙套管則自從右側腹引出并予以固定，內外管交接位置應用縫線予以固定。兩組術后均常規治療和處理：使用腹膜透析液從外管進行沖洗，再從內管使用持續負壓吸出，然后視引流液量、顏色及其黏稠度適當調整負壓力與沖洗速度，其中負壓調到0.02～0.04MPa，沖洗速度調到80～100滴/min。

1.3 觀察指標 比較兩組患者術后住院時間、吻合口瘺發生率及吻合口瘺患者住院時間。其中吻合口瘺的判斷標準如下：(1)引流管內可見腸液或糞樣液體，或者出現其他瘺口現象；(2)術后患者下腹部位置出現壓痛、反跳痛等腹膜刺激征體征，并伴有發熱癥狀。符合上述兩個標準可判定患者出現吻合口瘺。

2 結果

2.1 兩組患者術后住院時間比較 研究組患者術后住院時間為(10.93±1.96)d，較對照組的(15.12±2.48)d更短，差異有統計學意義(t=8.892，P<0.05)。

2.2 兩組吻合口瘺發生率、吻合口瘺患者住院時間比較 和對照組相比，研究組吻合口瘺發生率更低，吻合口瘺患者住院時間更短，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組吻合口瘺發生率、吻合口瘺患者住院時間比較

3 討論

1982年TME術已被應用于臨床，和傳統根治術相比，其不僅可降低直腸癌手術復發風險，提高中低位直腸癌的保肛率，同時還可改善患者排尿功能，現已成為臨床治療直腸癌的金標準[4]。近年來，隨著TME手術在臨床的廣泛性開展及吻合技術水平的提高，再加上人們對于直腸癌認識的不斷加深，大大提高了低位直腸癌患者的保肛成功率[5]。但臨床發現TME術后吻合口瘺的發生率較高，不僅增加了患者的身心痛苦，也給患者帶來了沉重的經濟負擔[6]。因此，近年來臨床不斷地尋找預防TME術后吻合口瘺的方法，從而改善直腸癌患者預后。

吻合口瘺屬于直腸癌TME術后較為常見且嚴重的一種并發癥，分為臨床、亞臨床兩種，其中亞臨床類患者通常不會出現任何明顯癥狀，一般在復查腸鏡或腸道造影時才被發現；而臨床類患者會出現明顯的癥狀，包括術后盆腔引流液出現異味較明顯的腸液、糞樣液體，也有部分患者體溫上升，并伴有腹膜刺激征、白細胞計數上升等癥狀[7]。臨床認為引發吻合口瘺的因素如下：(1)術中切除腸系膜組織較多，導致吻合口愈合期血供不足；(2)吻合口在吻合后所產生的張力較大；(3)吻合器的操作方法不合理；(4)部分患者合并腸梗阻、直腸癌及糖尿病等，易引發低蛋白血癥；(5)術前腸道準備不夠充分或骶前引流管置管無效導致引流不暢[8-9]。有研究指出[10]：為了避免吻合口瘺，可在吻合口近端腸袢上做一個預防性的腸造口，從而使糞便可轉流，防止吻合口位置因腸內容物產生壓力而發生轉移，有效保護吻合口，降低直腸吻合口瘺發生風險，但此手術方式至今存一定爭議性。

目前，預防性腸造口有結腸造口、回腸造口兩種，其中橫結腸造口有阻斷徹底的優點，且術后患者便將已成形糞便排出，防止糞水性皮炎發生。而回腸造口方式有異味小、不易感染及護理簡單等優點，同時還可給吻合口提供良好的血供，還納術后吻合口愈合更容易。但臨床發現預防性造口也有一定缺點：造口增加了臨床護理難度，且患者也需行二次造口還納術治療，不僅增加了痛苦，也增加了患者的經濟負擔[11]。因此，為了防止二次手術，并降低吻合口瘺的發生率，有學者在直腸癌TME術中采取回盲部插管造口，此方法可降低直腸癌術后發生吻合口瘺的風險[12]。本文在回盲部插管造口的基礎上進行了優化，制定了改良盲腸插管造口，此術式合并了術后負壓吸引，臨床治療效果較為理想。結果顯示，和對照組相比，研究組術后住院時間、吻合口瘺患者住院時間均更短，吻合口瘺發生率更低。可見改良盲腸插管造口術的應用，可以有效降低吻合口瘺的發生率，促進了患者的康復，減少了二次手術造成的經濟負擔與身心痛苦，有利于直腸癌患者早期開展后續治療，改善患者預后。