扶正消栓飲加減聯合溶栓治療惡性腫瘤并發下肢深靜脈血栓的臨床觀察*

何鳳姣 唐 珍 蔣益蘭 曾普華 簡小蘭

1 湖南省中醫藥研究院附屬醫院，湖南省長沙市 410007； 2 湖南省直中醫院

靜脈血栓栓塞癥(Venous thromboembolism，VTE)是臨床惡性腫瘤最常見的并發癥之一，可分為肺血栓栓塞(PE)及深靜脈血栓形成(DVT)，VTE臨床發病率達到4%～20%[1]，可貫穿腫瘤發生發展的全過程，部分患者在明確診斷之前即已發生靜脈血栓，更有部分腫瘤患者(如肺癌、胰腺癌、卵巢癌及胃癌等)以下肢深靜脈血栓為首發癥狀就診，提示DVT不僅可以是腫瘤進展的危險因素(嚴重時可導致血栓脫落引起肺栓塞，危及生命)，也能對某些惡性腫瘤進行預測，評估早期風險。故如何提高DVT的診斷、識別及治療，進行早期干預措施，對于惡性腫瘤患者改善預后、延長生存時間具有相當大的意義。本研究應用扶正消栓飲加減聯合低分子肝素鈣治療惡性腫瘤并發下肢深靜脈血栓，臨床療效滿意，大大減少了患者病痛，也為中西醫結合治療本病提供了更多的臨床數據，詳述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月—2019年12月在湖南中醫藥研究院附屬醫院治療的100例確診惡性腫瘤并發下肢深靜脈血栓患者作為研究對象。依據隨機數字表分組法將其分為兩組，各50例。其中治療組男20例，女30例，年齡44～70歲，平均年齡(55.64±8.58)歲，腫瘤類型：肺癌8例，卵巢癌12例，宮頸癌6例，肝癌10例，胃癌8例，血液癌3例，其他癌癥3例。對照組男19例，女31例，年齡42～71歲，平均年齡(56.60±8.24)歲，腫瘤類型：肺癌7例，卵巢癌14例，宮頸癌5例，肝癌8例，胃癌7例，血液癌5例，其他癌癥4例。兩組患者的性別、年齡、腫瘤類型等臨床資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 (1)經病理組織學或細胞學確診的惡性腫瘤患者；(2)經超聲多普勒、靜脈血流圖和靜脈造影等檢查確診的DVT[2]；(3)中醫辨證分型符合氣虛水停、瘀毒互結證[3]。

1.3 選擇標準 (1)納入標準：①符合以上診斷標準；②生活質量評分≥60分，且患者預計生存期不低于3個月；③依從性好，能堅持完成試驗者。(2)排除標準：①不符合納入標準者；②有嚴重心腦血管病、肝腎功能損害；③合并有出血性疾病，活動性潰瘍，出血性腦梗死，近期大手術史(3～5d)或有凝血功能障礙者、出血高危因素者；④惡性腫瘤需要手術治療者；⑤所選用藥物過敏者。

1.4 方法 兩組患者均給予原發疾病的治療。對照組患者采用低分子量肝素鈣治療，劑量為0.1ml/10kg，皮下注射，q12h。治療組在此基礎上聯合扶正消栓飲加減治療，具體方藥為：西洋參10g、黃芪30g、桃仁10g、當歸10g、水蛭10g、川芎10g、土鱉蟲10g、地龍10g、赤芍30g、豬苓15g、莪術15g、牛膝15g、半邊蓮30g、龍葵15g、薏苡仁30g。根據患者臨床癥狀可以進行適當加減，如食欲不振，可加用谷芽、神曲、雞內金、麥芽等以消食和胃；若為腹脹導致飲食不佳者，可加用木香、厚樸、砂仁、陳皮等以理氣除脹；疼痛劇烈、難以耐受者可佐以延胡索、香附、徐長卿等活血止痛；大便秘結、燥屎難下者，可佐以肉蓯蓉、熟大黃藥物通利導滯。上方15味，每日1劑，煎湯取汁300ml，早晚各溫服1次。兩組均治療10d。

1.5 觀察指標 (1)中西醫評分：中醫采用臨床證候積分評定，主癥次癥分別按無、輕、中、重(分別記0、1、2、3分)進行權重評分，癥狀越重，積分越高；西醫采用卡氏評分(KPS)，癥狀越重，積分越低。(2)實驗室指標變化：選取血清D2聚體濃度作為觀察指標。(3)下肢肢體圍差對比：選取下肢兩個部位進行肢體圍差測量：在髕骨上緣15cm處(A段)及脛骨粗隆以下10cm處(B段)。以上指標于治療前后各測定1次。

1.6 療效評定 (1)臨床治愈：行走1.5km后，可站立20～30min，而沒有出現明顯下肢的腫脹、壓痛及沉重感；浮腫明顯消退甚至完全消退(以平面周長對比，分別在下肢A段、B段測周長)，與健側相比差距<2cm；超聲血管提示下肢靜脈最大排出量(MVO)較治療前改善>2/3。(2)顯效：行走1km，站立15～20min，下肢腫脹、疼痛較治療前明顯好轉；下肢A段及B段平面周長與健側的差距<3cm；超聲血管MVO較治療前改善>1/3。(3)好轉：行走500m后，站立10min以內，腫脹、疼痛較治療前有所改善；下肢A段及B段平面周長稍有好轉，浮腫有所減輕；超聲血管MVO較治療前改善>1/4。(4)無效：癥狀與體征較治療前均無明顯改善，下肢A段及B段平面周長無改善，甚至出現水腫加重，或并發肺栓塞。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效對比 治療后，對照組患者的總有效率為82.0%，明顯低于治療組的90.0%，差異有統計學意義(χ2=7.503，P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者臨床療效對比(n)

2.2 兩組患者中醫證候積分及KPS評分對比 治療前，兩組患者的在中醫證候積分及KPS評分值比較，差異無統學意義(P>0.05)；治療后，兩組患者的KPS評分均明顯提高，中醫證候積分明顯降低(P<0.05)，但治療組改善程度顯著高于對照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組患者治療前后中醫證候積分及KPS評分對比分)

2.3 兩組患者血清D2聚體濃度對比 兩組患者治療前血清D2聚體濃度比較，差異無統計學意義(P>0.05)。治療后，兩組患者D2聚體濃度均較治療前明顯下降，治療組下降幅度優于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組D2聚體濃度對比

2.4 兩組患者下肢肢圍差對比 兩組治療前在下肢髕骨上緣15cm處(A段)及脛骨粗隆以下10cm(B段)進行圍差對比，差異無統計學意義(P>0.05)；治療10d后，治療組A段及B段圍差均較治療前明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組患者治療前后下肢A段及B段肢圍差對比

2.5 兩組靜脈血栓復發率比較 治療組和對照組出現血栓性疾病復發的分別為8例(16.00%)和13例(26.00%)，即治療組2個月內血栓復發率較對照組低，差異具有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

DVT臨床主要表現為下肢的腫脹、疼痛，甚至出現活動受限，它的形成是由于各種原因導致血液在深靜脈內不正常凝結，導致血管不同程度的閉塞，靜脈回流障礙，血流動力學改變，可導致腫瘤患者疾病進展，加大治療難度，預后惡化。惡性腫瘤患者多并發DVT，其病因多因腫瘤細胞長期對凝血系統的影響或產生相關的凝血因子，導致血液處于高凝狀態，易形成血栓；加之局部腫瘤的壓迫及患者長時間臥床導致血液流變，再加上腫瘤治療期間化療藥物以及有創操作對血管的損傷，均導致了DVT的發生[4]。D2聚體是作為凝血—纖溶動態平衡中交聯纖維蛋白特異性降解產物，篩查血栓性疾病的特異度高，其數值明顯升高可直接反映血栓形成，且在惡性腫瘤中具有更高的滴度，并隨著腫瘤的惡性程度增高而增高，提示腫瘤患者本身就具有DVT的高風險[5]。因此臨床醫務工作者應努力提高中西醫診治本病的療效，降低靜脈血栓發生率，提高患者生存周期及質量，為患者帶來最大獲益。

VTE尚無中醫專用的病名，可劃分在脈痹、腫脹、瘀血流注、股腫等范疇[6]，下肢靜脈血栓形成的惡性腫瘤患者正氣本虛，氣虛推動無則血行不暢，導致氣滯血瘀、水飲內停，瘀結日久，又反向阻礙氣機的運行，又進一步加重瘀血積聚。氣阻、血瘀、水停三者相輔相成，惡性循環，其本質為虛，其病理特點為實邪阻滯，經脈不通[7]。故以扶正消栓飲加減以益氣活血、清熱解毒、利水消腫，方中以西洋參、黃芪益氣養陰，扶正固本，為君藥；當歸、牛膝、川芎、赤芍、桃仁等藥破血逐瘀，豬苓、薏苡仁等利水滲濕，以消局部腫脹，龍葵、半邊蓮等清熱解毒利水，一者祛除水濕瘀血之實，一者減輕腫瘤之毒，共為臣藥；加上土鱉蟲、水蛭蟲、地龍等蟲類藥攻堅破積、搜風剔絡，增強破血逐癥通經之效，為佐藥；全方15味中藥合用，一者扶正，一者消栓，使益氣補虛而不傷正，祛瘀利水而不留邪，發揮扶正抗癌消腫之功效。

本試驗運用扶正消栓飲加減聯合低分子肝素鈣治療惡性腫瘤并發下肢深靜脈血栓，可有效降低D2聚體水平，改善血液黏稠狀態，且可有效減輕下肢腫脹程度，緩解臨床癥狀，提高生活質量，且血栓復發率低，總體療效優于單純西藥治療，值得推廣。