急性腦梗死靜脈阿替普酶溶栓患者顱內出血預測因素的回顧性分析

嚴 軍 湖北省廣水市第一人民醫院 432700

急性腦梗死在腦血管疾病中占比60%，是由腦動脈血栓栓塞所致的腦組織缺血壞死、局部血流量降低，雖然目前其病死率有所改善，但居高不下的致殘率仍給社會和家庭帶來巨大經濟負擔[1]。腦卒中溶栓指南中明確規定，腦梗死發生6h內給予有效溶栓治療可恢復患者缺血半暗區帶組織血氧供應水平從而降低對腦組織損傷程度[2]。注射用阿替普酶靜脈溶栓治療的效果在以往研究中[3-4]已得到有效證明，但30%患者溶栓后仍存在顱內出血等不良反應，嚴重影響患者預后效果，故對其顱內出血風險的預測意義重大。基于此，本文旨在探討急性腦梗死患者靜脈阿替普酶溶栓治療后發生顱內出血的預測因素，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年8月—2020年8月我院收治的104例急性腦梗死患者臨床資料。納入標準：(1)符合中華神經外科學會制定腦梗死診斷標準[5]，且經CT影像學或MRI檢查證實；(2)入院時NIHSS評分1～24分；(3)首次發病且時間<4.5h；(4)簽署知情同意書。排除標準：(1)合并顱內出血、腫瘤、腦血管畸形患者；(2)存在注射用阿替普酶過敏禁忌證患者；(3)臨床資料不完整患者；(4)存在凝血功能異常患者。104例患者中男65例，女39例，年齡35～75歲，平均年齡(56.21±9.02)歲，本研究經院倫理委員會批準。溶栓治療后，發生顱內出血29例，未出血75例。

1.2 治療方法 全部患者均靜脈滴注注射用阿替普酶(德國勃林格殷格翰大藥廠，Boehringer Ingelheim PharmaGmbH&Co.KG，注冊證號 S20110052，規格：50mg×注射用水50ml/瓶)，劑量：每次0.9mg/kg，最大劑量不得超過90mg，將總劑量的10%靜脈推入后，剩余90%的藥物使用微量泵于60min內泵完，并在此基礎上實施用藥指導、健康宣教等護理干預。

1.3 觀察指標 以104例患者電子病歷記載為基準，回顧性分析納入對象的一般信息、基現及溶栓治療資料。一般信息包括年齡、性別、BMI、高血壓、糖尿病、吸煙史、既往房顫史；基線資料包括患者溶栓治療前NIHSS評分、梗死面積、生化檢查指標[谷丙轉氨酶(ALT)、空腹血糖(FBG)、纖維蛋白原、凝血酶原時間]。溶栓治療資料包括治療方法、合并用藥情況和用藥劑量。

2 結果

2.1 急性腦梗死患者靜脈阿替普酶溶栓后顱內出血單因素分析 104例患者中，29例(27.88%)溶栓治療后發生顱內出血；顱內出血組和未出血組患者各項資料具體比較見表1。

表1 顱內出血單因素分析

2.2 急性腦梗死患者靜脈阿替普酶溶栓后顱內出血多因素分析 將上述單因素分析中具有統計學意義的項匯總行多因素Logistic回歸分析，可見高齡(>65歲)、合并高血壓、大面積梗死、溶栓前NIHSS評分≥13分、溶栓時合并用藥為急性腦梗死患者靜脈阿替普酶溶栓治療后發生顱內出血的獨立危險因素(P<0.05)，詳見表2。

表2 顱內出血多因素Logistic回歸分析

3 討論

國內外諸多學者[1,6]經研究指出，腦梗死患者接受靜脈溶栓治療后，通常其顱內出血發生率在19%～30%之間。本文104例急性腦梗死患者溶栓治療后29例發生顱內出血，發生率為27.88%，與既往研究結果范圍一致。結合臨床工作經驗及以往研究報道，將急性腦梗死患者靜脈阿替普酶溶栓后顱內出血危險因素全面篩選，結果顯示：年齡、梗死面積、溶栓前NIHSS評分、合并高血壓、合并用藥為患者顱內出血獨立危險因素。

王媛等[7]研究表明，腦梗死患者顱內出血發生率與其年齡息息相關，患者年齡每提高10歲，其靜脈溶栓治療后顱內出血發生風險便隨之提高1.5%。本文結果得出與之類似結論，證實急性腦梗死患者年齡顯著影響溶栓治療后腦出血發生率，高齡(>65歲)患者更易出現顱內出血。同時，本文經多因素Logistic回歸分析得出合并高血壓、大面積梗死為急性腦梗死患者靜脈溶栓治療后發生顱內出血的危險因素，其原因可能為高血壓和大面積梗死易導致患者腦組織缺氧、缺血，引發腦水腫繼而對梗死灶周圍的毛細血管產生影響，引起其血管壁內皮發生損傷或缺血壞死[8-9]。此時患者接受阿替普酶溶栓治療，腦水腫隨治療進程消退且側支循環開放，患者毛細血管發生破裂，梗死灶附近出現片狀或點狀出血，即顱內出血[10]。

此外，本文結果提示患者溶栓時是否合并用藥、溶栓前NIHSS評分均與其溶栓治療后顱內出血發生情況間關系密切[11]。NIHSS評分是廣泛應用于評估腦梗死患者預后效果的量表，美國國立衛生院用其評估卒中患者神經功能及疾病情況，該評分越高提示患者神經功能缺損越嚴重，顱內出血發生率也越高[12]。部分患者因病情需要，在溶栓治療的同時使用抗凝藥物(肝素等)，本文發現這類患者治療后顱內出血發生率更高，故臨床建議在靜脈阿替普酶治療時應避免應用阿司匹林、肝素等抗凝藥物，以提高患者治療安全性。

綜上所述，急性腦梗死患者接受靜脈阿替普酶溶栓治療時，醫護人員可根據其年齡、梗死面積、高血壓史、溶栓前NIHSS評分及是否合并用藥等情況預測顱內出血發生風險,并及時給予預防性干預，從而改善預后及治療安全性。