妊娠合并子宮肌瘤對妊娠期并發癥及剖宮產相關指標的影響

龔儀敏

湖北省荊門市掇刀區人民醫院婦科 448000

子宮肌瘤為女性生殖器官最為常見的良性腫瘤，近年來妊娠合并子宮肌瘤的發生率逐年上升。妊娠期間子宮肌瘤的存在也可能對妊娠及分娩結局產生一定程度的影響，容易流產、早產、胎盤異常等[1-2]，但子宮肌瘤的大小、位置及數目等臨床特征的不同對妊娠期并發癥的影響也會存在差異，此外，剖宮產手術中是否應附加行剔除肌瘤這臨床情況仍有一定分歧，尚需要進一步研究。本研究分析了妊娠合并子宮肌瘤的不同臨床特點對妊娠并發癥及剖宮產相關指標的影響，旨在為患有子宮肌瘤且計劃妊娠或妊娠期間的女性提供更科學的指導，為妊娠合并子宮肌瘤的孕婦選擇最合適的分娩方式提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月—2018年10月我院產科住院分娩的妊娠合并子宮肌瘤孕婦277例為子宮肌瘤組，均經孕前或孕期超聲檢查確診，另選同期無子宮肌瘤孕婦200例作為對照組。所有研究對象均符合以下條件：(1)單胎活產；(2)分娩孕周≥28周；(3)均于本院行正規孕期檢查；(4)無子宮肌瘤以外的其他妊娠合并癥；(5)無社會因素剖宮產；(6)未應用輔助生殖技術受孕。子宮肌瘤組孕婦年齡(29.18±9.22)歲，初產婦189例(68.23%)；對照組孕婦年齡(28.82±9.95)歲，初產婦133例(66.50%)。兩組孕婦年齡及初產婦比例無統計學差異(P>0.05)。

1.2 研究方法 采用回顧性分析方法，記錄所有研究對象孕期并發癥的發生情況，包括：胎位異常、胎膜早破、胎盤異常(胎盤早剝和前置胎盤)、早產、胎兒窘迫、產后出血等，子宮肌瘤組孕婦分娩時子宮肌瘤的臨床特征，包括子宮肌瘤的位置(子宮頸和子宮體)、大小、數目、與子宮壁的關系(肌壁間肌瘤、黏膜下肌瘤、漿膜下肌瘤、闊韌帶肌瘤及混合型肌瘤)，所有研究對象的剖宮產手術方式(單純剖宮產術和剖宮產+子宮肌瘤剔除術)，剖宮產相關指標(手術時間、術中出血量、術后縮宮素用量、術后住院時間)。

2 結果

2.1 子宮肌瘤組與對照組間妊娠期并發癥發病率比較 子宮肌瘤組孕婦胎位異常、先兆早產或早產的發生率明顯高于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)，兩組胎膜早破、胎盤異常及產后出血的發生率無統計學差異(P>0.05)，見表1。

表1 子宮肌瘤組與對照組妊娠期并發癥發病率比較[n(%)]

2.2 妊娠合并子宮肌瘤不同臨床特征間妊娠期并發癥發病率比較 在妊娠合并子宮肌瘤的277例研究對象中，子宮肌瘤直徑<5cm胎位異常、胎膜早破、先兆早產或早產發生率明顯低于直徑≥5cm，差異具有統計學意義(P<0.05)，胎盤異常及產后出血發生率兩組間無統計學差異(P>0.05)；單個子宮肌瘤胎位異常、先兆早產或早產、產后出血發生率明顯低于多個子宮肌瘤，差異具有統計學意義(P<0.05)，胎膜早破、胎盤異常發生率兩組間無統計學差異(P>0.05)；肌壁間肌瘤胎位異常發生率明顯高于漿膜下肌瘤、闊韌帶肌瘤、黏膜下肌瘤、混合型肌瘤，差異具有統計學意義(P<0.05)，胎膜早破、胎盤異常、先兆早產或早產、產后出血發生率在肌壁間肌瘤、漿膜下肌瘤、闊韌帶肌瘤、黏膜下肌瘤、混合型肌瘤間無統計學差異(P>0.05)，見表2。

表2 妊娠合并子宮肌瘤不同臨床特征間妊娠期并發癥發病率比較[n(%)]

2.3 妊娠合并子宮肌瘤對剖宮產相關指標的影響 妊娠合并子宮肌瘤孕婦剖宮產率59.57%(165/277)，對照組孕婦剖宮產率30.50%(77/200)，兩組剖宮產率有統計學差異(χ2=20.623，P<0.001)。

2.4 不同手術方式間剖宮產相關指標比較 剖宮產+子宮肌瘤剔除術組手術時間及術后縮宮素用量明顯高于子宮肌瘤單純剖宮產及對照組剖宮產，差異具有統計學意義(P<0.05)，子宮肌瘤單純剖宮產及對照組剖宮產比較手術時間及術后縮宮素用量無統計學差異(P>0.05)，三組間術中出血量無統計學差異(P>0.05)，見表3。

表3 妊娠合并子宮肌瘤不同手術方式間剖宮產相關指標比較

2.5 妊娠合并子宮肌瘤不同臨床特征間剖宮產相關指標比較 妊娠合并子宮肌瘤行單純剖宮產的106例研究對象中，子宮肌瘤直徑<5cm、單個子宮肌瘤術中出血量及術后縮宮素使用量明顯小于直徑≥5cm、多個子宮肌瘤，差異具有統計學意義(P<0.05)，肌壁間肌瘤術后縮宮素使用量明顯大于漿膜下肌瘤、闊韌帶肌瘤、黏膜下肌瘤及混合型肌瘤，差異具有統計學意義(P<0.05)，術中出血量在肌壁間肌瘤、漿膜下肌瘤、闊韌帶肌瘤、黏膜下肌瘤及混合型肌瘤之間無統計學差異(P>0.05)，子宮肌瘤不同臨床特征間手術時間無統計學差異(P>0.05)，見表4。

表4 妊娠合并子宮肌瘤不同臨床特征間剖宮產相關指標比較

3 討論

3.1 妊娠合并子宮肌瘤對妊娠并發癥的影響 妊娠合并子宮肌瘤孕婦的流產、早產、胎盤異常、胎位異常、難產的發生率會明顯增加[3-4]，還可能導致子宮收縮欠佳，可引起產后出血[5]，但由于子宮肌瘤的大小、位置及數目的差異，在目前的研究中，妊娠合并子宮肌瘤引起妊娠并發癥的種類及發病率尚有爭議，有學者[6]認為單純的肌瘤數量并不會增加胎盤異常、胎膜早破的發生率，除非肌瘤數量過多導致宮腔形狀發生變化，會影響產程的進展。還有研究表明[7]，子宮肌瘤的大小及與子宮壁的關系是增加妊娠期并發癥發生的獨立危險因素。本研究顯示合并子宮肌瘤的孕婦胎位異常、先兆早產或早產的發生率明顯高于無子宮肌瘤的孕婦，進一步分析子宮肌瘤的不同臨床特征發現子宮肌瘤直徑≥5cm會增加胎位異常、胎膜早破、先兆早產或早產發生率，多發子宮肌瘤會增加胎位異常、先兆早產或早產、產后出血的發生率，肌壁間肌瘤的胎位異常發生率也高于其他類型的肌瘤，但子宮肌瘤的位置在宮頸或宮體對妊娠期并發癥的發生率無影響。說明子宮肌瘤較大、多發或位于子宮肌壁間可能是妊娠期并發癥的影響因素。

3.2 妊娠合并子宮肌瘤對剖宮產相關指標的影響 妊娠合并子宮肌瘤并不是剖宮產的絕對指征，但由于子宮肌瘤可能會導致胎位異常、產程停滯等并發癥，加之孕婦的焦慮心理，故妊娠合并子宮肌瘤的剖宮產率可能會高于無子宮肌瘤孕婦[8]，本研究的結果也證實這一結論。對于在剖宮產術結束分娩時該不該附加行肌瘤剔除仍存在爭議，有學者[9]認為妊娠時子宮肌瘤的邊界與周圍組織區別明顯，手術時容易被分離，且避免孕婦產后的二次手術，但剖宮產術行子宮肌瘤剔除可能會面臨手術時間延長、產后感染率增加的風險[10]。本院結合實際情況，選擇剖宮產術+子宮肌瘤剔除術的指征需同時滿足以下條件：(1)子宮肌瘤直徑≥6cm或子宮肌瘤直徑<6cm同時超聲高度懷疑肌瘤變性；(2)孕婦及家屬知情同意，并自愿選擇行子宮肌瘤剔除術。本研究數據分析顯示：剖宮產+子宮肌瘤剔除術會延長手術時間，增加術后縮宮素用量，但并不會增加術中出血量，筆者認為是否行肌瘤剔除術需要結合子宮肌瘤大小、位置及術者的技術水平、醫院的綜合救治能力等綜合考量。若為單純剖宮產術，子宮肌瘤的大小、位置等特征可能會影響手術時間、出血量等相關指標，但目前尚缺乏大樣本權威報道，國內有研究表明子宮肌瘤的大小、位置對手術時間、手術前后血紅蛋白變化值均無影響。本研究結果表明，在單純剖宮產病例中，子宮肌瘤直徑≥5cm、多發子宮肌瘤會增加剖宮產術中出血量及術后縮宮素使用量，肌壁間肌瘤術后縮宮素使用量也大于其他類型，可能由于子宮肌瘤較大或多發會影響子宮肌層的收縮能力，尤其是肌壁間肌瘤，這種影響更加明顯。

總之，妊娠合并子宮肌瘤是高危妊娠，臨床中要密切觀察肌瘤的大小、類型、數目等特征，對患有子宮肌瘤且有生育要求的女性進行合理的孕前指導，妊娠期間應全面評估妊娠期并發癥的可能性，選擇合適的分娩方式，以保障母嬰安全。本研究存在的不足為由于部分妊娠期并發癥的發生率較低，無法進行單獨分析和多因素回歸方程，需要進一步擴張樣本量進行深入研究，以得到更準確的結論。