冠心病患者自我管理研究Meta分析

梁萬勝 馮鑫源 洪成恩

摘要：目的：應用可視化分析的方法，直觀系統地揭示冠心病自我管理領域的研究熱點和前沿，了解國內在該領域的不足，為日后相關研究提供借鑒。方法：從Web of Science， CNKI數據庫中檢索冠心病自我管理領域相關文獻，用 CiteSpace5.6.R5軟件進行聚類分析和圖譜繪制。結果：國外有關冠心病自我管理的研究較國內早十年左右，在該領域美國的發文量最多，并且與全球各國尤其是歐美國家存在豐富交流合作，國外移動醫療的應用較為成熟;我國近十年冠心病自我管理領域研究迅速增加，但在研究者和機構合作方面呈現“部分集中、整體分散”的特點，國際合作明顯較歐美國家少，國內近年來的研究熱點集中在延續性自我管理教育。結論：國內外對冠心病患者自我管理的研究整體上呈上升趨勢，但與國外相比我國在移動醫療的應用上還有待改進，針對冠心病患者個人的延續性自我管理教育和健康中國大方針下的醫聯體模式有待進一步探尋。

關鍵詞：冠心病;自我管理;可視化分析

中圖分類號：G252文獻標志碼：A

目前我國冠心病患者約1100萬農村和城市居民冠心病死亡率均呈上升和年輕化趨勢。藥物、介入等治療方法的發展在一定程度上降低了該病的病死率，但由于患者自我管理知識缺乏，且多合并其它疾病因素，導致治療后并發癥多、遵醫行為依從性差，急性心肌梗死后心血管事件再發生率高達15%～ 25%s，增加了患者的再住院率和醫療費用，加重了家庭和社會的疾病負擔。研究表明，自我管理能有效提高患者對疾病的認知度、遵醫行為做性和生活質量，對康復有顯著價值。

冠心病患者的自我管理[ ]是指患者在應對疾病的過程中，主動與醫務人員分擔疾病責任，通過一些行為表現來提高其生活質量，最終使健康狀況和功能維持在一個滿意的狀態，從而增加自我管理效能和治療依從性，降低家庭和社會的疾病負擔。目前冠心病患者的自我管理被認為是冠心病二級預防的有效途徑，但在我國這一領域才剛剛起步[ ]。為了更好地借鑒國內外經驗，幫助患者控制疾病、改善生活質量，本研究通過對國內外文獻進行可視化分析，了解冠心病患者自我管理領域的現狀、熱點、前沿，以期為今后相關研究提供借鑒。

1資料與方法

1.1一般資料

本研究所用的外文數據庫為Web of Science，中文數據庫為CNKIO檢索時間為2020年12月30日，文獻時間跨度不限，外文檢索策略為（" Coronary Disease "OR "Coronary Diseases** OR<lDisease， Coronary" OR **Diseas?es， Coronary" OR "Coronary Heart Disease" OR **Coro?nary Heart Diseases" OR "Disease， Coronary Heart" OR "Diseases， Coronary Heart" OR Heart Disease，Coro?nary" OR**Heart Diseases， Coronary"） AND（Self-Man?agement" OR "Self Management" OR ''Management， Self”）;中文檢索策略為（“冠心病”并含“自我管理”），由兩名研究者分別對文獻進行閱讀篩選，再進行合議排除非相關性文獻及重復文獻，篩選后得外文文獻197篇，中文文獻423篇，共620篇。

1.2方法

本研究釆用CiteSpace5.6.R5軟件作為主要分析工具⑺。該軟件能通過統計匯總文獻和繪制知識圖譜，對文獻進行定性和定量分析。首先將檢索的文獻導出，下載并保存為文本格式，導入CiteSpace軟件中，利用該軟件對冠心病自我管理領域的現狀、熱點和前沿進行分析。分別選擇作者、機構、國家、共被引（CNKI 數據不帶參考文獻，無法做被引文獻分析）為網絡節點進行分析，出現頻次反映不同節點發表文章或文章被引的數目，節點大小反映發文或文獻被引數量的多少，節點連線反映各自的合作度。此外，利用軟件的關鍵詞頻次統計和共現、突變檢測等功能，反映自我管理領域的研究熱點及研究前沿。

2結果

2.1冠心病自我管理領域的研究概況

2.1.1發文量分析

國內外冠心病自我管理的研究總體呈上升趨勢。國外起步較早，于1994年就開始研究冠心病患者胸痛的自我管理，我國從2001年才引進慢病自我管理的理念，2007年第一篇有關老年心絞痛病人自我管理教育的文獻發表，自此開始了國內冠心病自我管理的研究。從發文量上升趨勢上看，國外發文量在近幾年略有波動，但總體較平穩。國內發文量在2008年開始增長，2015年出現最大增長態勢，2017年發文量最多且近十年內發文量增長近十倍，表明我國這一時期自我管理應用于冠心病患者的研究呈現出良好發展的態勢，如圖1所示。

2.1.2作者分析

在冠心病自我管理領域，國外學者Watt-Watson J、 Grace SL和Bamason S的發文量位于前列，且分別在心臟康復的疼痛管理、二級預防質量指標、治療性教育干預和心衰病人自我管理等領域有較大影響力。國外作者合作網絡圖以各領域專家學者為中心，呈現高密度、多節點、多交叉的特點。

國內學者陳長香、宋瓊、楊靜、任洪艷發文較多，陳長香作為冠心病自我管理領域的高頻發文作者，研究方向主要是家庭和社區老年冠心病患者的自我管理，且與其他作者合作較多。此外，高頻發文學者任洪艷主導開發了冠心病自我管理量表，該量表作為一種具有實用性、科學性的冠心病自我管理行為測量工具，被廣泛應用于我國冠心病的二級預防實踐。但與國外相比，國內學者研究呈現部分集中、整體分散的狀態，作者間的合作交流有待提高，建議在不同年齡段（中青年、老年等）、不同研究方向（自我管理評價、健康教育路徑、焦慮抑郁相關性等）、不同地域和不同民族等方面進行研究，以增強我國在冠心病自我管理領域研究的綜合性和影響力，如圖2所示。

2.1.3國家及機構分析

基于Web of Science的國家分布來看，發文量前五位的國家依次為美國（n=60， 30.46%）、英國（n=24， 12.12%）、澳大利亞（n=24， 12.12%）、中國（n=20， 10.15%）、加拿大（n=18，9.14%）o其中美國作為該領域發文量最多的國家，發文量約為總量的三分之一，我國在國際上該領域研究發文量位于第四位。冠心病自我管理領域的研究趨向于多元化、多格局發展，但大部分都集中于國家，亞洲地區研究玆。此外在合作方面，美國與全球各國存在豐富交流聯系且在該領域居于中心地位，而我國雖然有合作交流，但主要是與新加坡、伊朗等國，與國際中心領域的研究機構缺乏聯系。

對研究機構進行分析，國外發文量較多的機構有美國梅奧醫學中心、加拿大多倫多大學、荷蘭阿姆斯特丹大學，而國內發文量較多的為華北理工大學護理與康復學院，表明國內外冠心病自我管理的研究機構均以高校為主。此外，通過比較國內外該鄰域研究機構的合作網絡圖，國外各個機構節點間交叉密集、合作度高，而國內盡管相關研究機構多，但節點較分散、機構間合作度較低，研究范圍廣但大多獨立分散，缺乏綜合深入的研究，如圖3所示。

圖4中，最大的關鍵節點是2014年由Varnfield M 發表于的《Heart》雜志上的基于智能手機的家庭護理模式改善心肌梗死后心臟康復的使用一文，共被引8次，中心度0.15o該文采用隨機對照實驗，研究智能手機家庭服務在心臟康復上的使用及影響，為智能手機在冠心病家庭自我管理模式的應用提供了重要借鑒⑻O 冠心病自我管理領域的第一篇奠基文章出現于2005年，是由IESARA JA發表的有關冠心病生活方式和飲食變化對于死亡率影響大小的評估，通過隨機對照和前瞻性研究，證明了改變生活方式對冠心病患者健康有益，為之后自我管理方案的制定提供了理論依據口。此外， 2011年世界衛生組織將移動醫療（mobile health， m- Health）定義為“通過移動通信技術，如移動電話、計算機和衛星通信等來提供醫療服務和信息”，國外學者Ey- senbach G于同年發表多篇有關移動醫療的文章，為移動魅在冠心病患者硼管理的防嗽了新思路。

2.1.4文獻被引分析

對外文文獻進行文獻共被引分析，每個圓形代表一篇文章，圓形的大小表示被引的頻次，外周深色圓環代表文章的中心度。被引頻次和中心度均較高文章提示具有較高的學術價值，共被引圖譜中的關鍵文獻和奠基文獻構成了冠心病自我管理領域的知識基礎。

2.2冠心病自我管理領域的研究熱點分析

表1對冠心病自我管理領域研究文獻的關鍵詞進行頻次統計，高頻關鍵詞可以幫助學者了解研究熱點。國外該領域研究熱點有：（1）研究對象為冠心病，方向為心臟康復;（2）研究方法主要采用隨機對照實驗;（3）研究過程對研究對象施加自我管理干預措施，同時關注生活質量。而我國該領域的研究對象、方向、過程與國外基本相同，對冠心病患者的干預包括以專業人員（發放宣傳材料、講座授課、電話隨訪、網絡教育）和非專業人員（經過培訓在社區以小組交流的形式與其他患者分享相關信息、觀念或行為、技能）的自我管理支持，以提高患者的自我管理行為和能力。

2.3冠心病自我管理領域的研究前沿分析

CiteSpace軟件具有的突變檢測功能，能通過生成突變檢測圖譜（圖譜中每個關鍵詞后都有一突現條，紅色條表示關鍵詞在該年份突現明顯），考察較高頻率變化詞的變動趨勢，清晰地了解研究前沿。從圖5突現詞可以看出，國外在2016年前冠心病患者的生活質量已成為研究的熱點，國內在2007年至今有關該方面的研究熱點才不斷涌現，且在不同時期有不同的研究前沿。起初重點研究護理干預在冠心病患者康復中的作用，2015年以來，冠心病患者的延續性自我管理教育成為該領域新興熱點，這一方案主要是對冠心病患者進行兩階段四期（院內1～2周、院外3個月、院外3個月到1年、院外1～ 2年）的綜合干預，提高患者的健康認知和疾病自我管理能力。研究證明對于冠心病患者延續性自我管理教育一種安全有效、依從性高的心臟康復模式。

3討論

國外冠心病自我管理領域的研究開始于1994年，國外研究主要采用隨機對照實驗的方法，通過加強二級預防、控制危險因素、進行健康教育等干預措施，提高患者自我管理能力，從而改善預后，降低病死病殘率及復發率，這一關注點國內與其相似。國外移動醫療在冠心病自我管理領域的應用較國內成熟，Jiang Y等人[12]的研究發現移動技術綜合心臟康復方案能改善新西蘭冠心病患者健康生活方式行為的依從性;Park L G 等人S的研究發現以短信和移動應用為形式的移動健康模式為心血管疾病的預防和管理提供了一種創新和有效的方法，有助于促進和維持心血管疾病患者健康生活方式和行為，從而改善患者自我管理能力。國外移動醫療應用的廣泛化系統化為我國冠心病自我管理領域的研究提供了借鑒，但同時也面臨著患者隱私保護、特殊情況信息中斷、缺乏與病歷系統互操作性等問題。

我國冠心病自我管理領域的研究自2007年開始，近十年呈現迅速增長態勢，近年我國冠心病自我管理領域以延續性自我管理教育為研究熱點和前沿。盡管國內該領域發展態勢良好，但由于人口老齡化、生活方式改變等因素，冠心病患者自我管理的開展還存在一些問題：臨床-社區-家庭自我管理模式有待改進完善，病人的健康教育和自我管理情況反饋有待加強，移動醫療在冠心病自我管理中有效應用的新模式有待進一步探尋等商。此外，在健康中國2030的大背景下，醫聯體可以通過開展遠程醫療服務、為社區提供技術支持、搭建患者信息共享平臺等措施，構建金字塔式的冠心病自我管理體系，促進醫療資源的新型整合，但在實際運行過程中還面臨著醫療模式松散、社區醫療管理水平不足、醫保社保政策障礙等問題。除了整體模式和政策問題外，就個體而言，醫聯體內的醫護人員實行多點職業過程中還存在一些困難，例如：外派下級與自身工作科研存在時間沖突、與個人職稱晉升和工作收入存在利益沖突，在基層醫院醫療設備和組織管理不完善的情況下行醫面臨的風險沖突等。

盡管CNKI和Web of Science數據庫中包含了大部分相關文獻，但由于數據庫權限及條件限制，研究文獻未能全部納入;其次是Citespace軟件限制，如本文提到的CNKI數據無法做被引文獻分析，所以不能做到國內外每一項研究的對比分析。

冠心病患者進行自我管理的重要性已經受到國內外學者的認同和關注，我國對該領域的研究處于上升態勢，但還要加強個人、機構及與其他國家的合作交流。同時，要在借鑒國外移動醫療成功經驗的同時立足我國現狀，完善冠心病患者的延續性自我管理教育，進一步探索新形勢下醫聯體模式在我國冠心病自我管理領域的發展和應用。

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