中醫綜合療法保乳治療損傷性乳腺脂肪壞死醫案1例

張熙 武杰 王珍珍

摘要：中醫綜合療法保乳治療是經瘡口手法清除乳房內壞死的脂肪組織，為乳房新生組織創造有利條件，根據病情2～15 d 治療1次，瘡口外敷無菌敷料，3 d更換1次;電針刺疏通乳房經絡，改善乳房微循環，同時緩解乳腺疾病相關背痛癥狀，留針30min，2d治療1次，7 d 一個療程，療程間休息2 d;中藥辨證治療，初治托毒透膿湯加減益氣托毒外出，恢復后期中和湯加減補氣升提，活血消散，每日1劑水煎服。7d一個療程，療程間休息2d。以上三法合用，治愈1例久治不愈的損傷性乳腺脂肪壞死患者。治療創傷小，保乳效果顯著，避免了患乳失治誤治持續毀損以至手術全切的不良后果，臨床效果十分滿意。本文對該案例診治過程進行簡要總結報道。

關鍵詞：乳腺脂肪壞死;手法去腐;針藥聯合

中圖分類號：R737.9文獻標志碼：A

1一般資料

患者王某，女性，32歲，育2產2。甘肅會寧人，2020年10月21日主因“左乳腫痛5月余”就診于甘肅省腫瘤醫院中醫康復中心。患者自述2020年6月初二胎懷孕約7月余時不慎被小孩踢到左乳，當時乳房疼痛不甚。大約一周左右左乳房外側出現6 cmx3 cm腫塊，紅腫疼痛。在當地醫院輸抗生素、局部外敷（具體用藥不詳）治療7d，未緩解。2020年6月16日蘭州市某三甲醫院A乳腺彩色超聲示左側乳房腺體見散在偏低回聲區，較大者位于外象限，范圍約58 mmx29 mm，周邊及內部采集到短條狀血流信號，BI-RADS3類，左側腋窩可探及腫大淋巴結，較大者2.4X0.9 cm。因懷孕不便治療，建議觀察。患者疼痛逐漸加重，2020年7月1日到蘭州市某三甲醫院B乳腺科就診，行乳腺彩超檢查見左乳腺體層探及范圍約8.1X7.1X3.4 cm的偏低雜亂回聲區，邊界欠清，形態不規則，CDFI示其內可見較豐富血流信號，BI-RADS4a類，考慮乳腺炎并化膿;左側腋下探及淋巴腫大結，較大者2.8xl.2cm。建議引產后手術治療。患者拒絕引產，遂給予“青霉素”輸液治療1周（具體用藥不詳）未見好轉。左乳腫塊逐漸增大，疼痛加重，腫塊處水泡狀凸起（圖la所示，患者自拍），并逐漸潰破流水。此后未再就診及治療，堅持到2020年8月20日產后10天到蘭州市某三甲醫院A乳腺科治療，因病變范圍較廣，手術切除乳房形態破壞較大，且切除后創口難以愈合，遂用“激素、抗生素、中藥”（具體用藥不詳），治療2月未顯效。

2診療過程

患者表情痛苦，面色萎黃，左乳疼痛難忍，左側肩胛內側脹、刺痛感，行走彎腰含胸，雙手托抱于左乳下方，睡眠飲食欠佳，舌質淡，苔薄白。查體雙乳不對稱，左乳較右乳體積增大，左側乳房外下方皮膚潰瘍，皮色不紅（圖b所示），質較硬，壓痛明顯，左腋下可觸及腫大淋巴結。西醫診斷：損傷性乳腺脂肪壞死;中醫診斷：乳癰（正虛邪戀）。治則：扶正祛邪，去腐生肌。治法：1.手法去除壞死組織：患者平臥，完全暴露上半身，左乳房消毒。醫者戴無菌外科手套，雙手從乳房各邊緣向瘡口處適度用力推擠，擠出腔內大量壞死脂肪組織。清潔乳房并徹底消毒，瘡口外敷無菌敷。視患者病情具體情況，初期壞死組織較多時2～7d治療1次，后期若壞死組織減少7～ 15 d治療1次，無菌敷料3 d更換1次。2.針刺疏通乳絡：①取穴：患者右側臥位，在左背部膀胱經第一側線取風門、肺俞、厥陰俞、心俞、督俞、膈俞，每次間隔1穴取穴，即每次取其中3個穴位治療;肩井（雙）、天宗（雙）。②操作：以0.35X25 mm一次性針灸針常規針刺治療，其中背俞穴及肩井針尖朝向頸椎方向，深淺適宜，防止刺傷臟器，平補平瀉，天宗直刺。針刺得氣后背俞穴組、天宗/肩井穴組連接電針治療儀，選連續波，調節電流強度以患者感覺針刺震動感舒適為度。留針30 min，2d治療1次，7d一個療程，療程間休息2d。3.中藥補益氣血：以托毒透膿湯加減，藥用人參10 g、黃芷15 g、當歸9 g、川萼9 g、白芍9 g、白術9 g、茯苓9 g、桔梗6 g、炒酸棗仁15 g、醋香附6 g、炙甘草6g，5劑，每日1劑水煎服。7d 一個療程，療程間休息2d。治療1次乳房疼痛當即大減，當晚睡眠安穩，患者情緒大好。間隔Id二診乳房腫脹減輕，疼痛不甚（圖c所示），壞死組織較前顯著減少，仍較疲乏。治療一月瘡口可擠出少量壞死組織，經前偶感左乳針刺樣疼痛，觸診乳房仍較硬，背痛明顯好轉。針刺方案不變，方藥改為中和湯繼續治療2周，藥用人參12 g、陳皮12 g、黃芷10 g、白術10 g、當歸10 g、白芷10 g、茯苓6 g、川尊6 g、皂角刺6 g、醋乳香6 g、醋沒藥6 g、醋香附6 g、柴胡6g、甘草6 g。總治療約2月后瘡口愈合，乳房質軟無痛，背痛消失，精神睡眠均顯著好轉。囑患者注意調暢情志，規律作息，避免熬夜、疲勞，治療停止。2021年1月29日復查左乳瘡口愈合良好（圖d所示），乳腺彩超示左側乳房腺體可見混合回聲區，范圍約1.2 mmx 1.5 mm，BI-RADS2類，左腋下未探及腫大淋巴結。

3討論

乳腺脂肪壞死（fat necrosis， FN）的發生與外傷、凍傷、外科手術、放射治療有關。一些較輕的、不經意的碰撞、擠壓等外來傷害也可能導致乳腺脂肪壞死⑷。與手術和外傷有關者，又稱損傷性脂肪壞死。

中醫文獻中，“癰”的含義是氣血為毒邪壅塞而不通的意思。本案例外來傷害引起乳房氣血凝滯，經絡阻塞，壅遏不行，久而化熱，熱盛肉腐，潰后腐肉壅塞不得外出，故瘡口不斂，疼痛不止。手法排出壞死組織簡便直接，有利于清潔乳房內環境，去腐生新，促進瘡口愈合，是本案治療獲效的首要方法。

支配乳房腺體分泌和平滑肌收縮的中樞交感神經位于脊髓第2～ 6胸節的灰質側角，經2～6肋間神經的外側皮支分布至乳房，部分沿胸外側動脈和肋間動脈進入乳房⑹。本案患者患乳同側肩胛內側疼痛反應明顯，取胸椎2～6脊神經分布區風門、肺俞、厥陰俞、心俞、督俞、膈俞穴針刺治療，在緩解局部疼痛癥狀的同時，亦有助于改善乳房微循環，激發乳房自身修復能力;天宗和肩井穴是治療乳房疾病之經驗有效穴。諸穴合用，共奏疏通乳絡，消癰散結之效。運用電針有助于保持針刺得氣感的持續性，且電針針感均勻穩定，患者體驗舒適，有利于保證針刺療效和提高患者的依存性。乳絡通暢，為藥物補氣養血，調和營衛創造有利條件。

《瘍科心得集》⑺論癰疽治療：“凡治癰疽、發背、疔瘡、乳癰、一切無名腫毒，先需托里，勿使毒入附延骨髓;托里之后，宜熱解毒、定痛排膿，是為急切功夫。”托里亦即托毒外出之意。本案癰腫久潰之后，氣血大傷而余邪未盡，以托毒透膿湯養氣血，滋津液，在手法去腐的基礎上托里與透毒并用，能使氣充陷升，提膿泄毒;中和湯為《證治準繩·瘍醫》方，治療癰瘍元氣不足，漫腫微痛之證，本案患者恢復后期元氣虧虛，腫塊較硬，證屬半陰半陽之間，用中和湯補氣升提與和血消散并用。

本案例將手法清腐，直接去除壞死組織，改善乳房內環境，促進肌肉生新，與針刺疏通乳房經絡、藥物辨證益氣托毒外出聯合應用，三法相輔相成，創傷小，保乳效果顯著，使患乳避免了進一步內外結構與形態的破壞，避免了乳房切除毀損的不良后果，于較短時間內獲得痊愈，取得了十分滿意的治療效果。

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