預見性平衡雙側去骨瓣減壓術加著力部位硬膜外血腫清除術治療重型對沖性顱腦損傷患者的療效分析

殷會詠

濮陽市人民醫院神經外一科，河南 濮陽 457000

對沖性顱腦損傷為常見損傷，致殘、致死率高。隨著我國交通運輸業發展，交通事故多發，重型對沖性顱腦損傷隨之增多，嚴重危害患者生命安全。手術是治療重型對沖性顱腦損傷的主要方式，但缺乏統一手術規范，多根據挫傷、血腫、水腫等占位效應選擇手術位置，進行去骨瓣減壓治療，但可能無法有效控制病情，影響治療效果［1］。而雙側去骨瓣減壓術可有效降低顱內壓，緩解患者病情。本研究以濮陽市人民醫院重型對沖性顱腦損傷患者為研究對象，行預見性平衡雙側去骨瓣減壓術+著力部位硬膜外血腫清除術治療，探究其臨床療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年3月—2019年2月濮陽市人民醫院82例重型對沖性顱腦損傷患者，CT 均示對側額顳部腦挫裂傷或硬膜下血腫并伴著力部位硬膜外血腫，無著力部位腦挫裂傷、硬膜下血腫或粉粹性顱骨骨折，中線均向著力部位偏移，甚至腦疝形成。按照手術方法隨機分組，各41例。觀察組男24例，女17例；年齡21～67歲，平均年齡（43.87±8.62）歲；格拉斯哥昏迷評分（GCS）3～7分，平均分值為（5.43±0.48）分。對照組男25 例，女16 例；年齡22～66歲，平均年齡（44.12±8.45）歲；GCS評分3～7分，平均分值為（5.62±0.51）分。兩組基線資料（性別、年齡、GCS評分、著力部位側別、血腫大小、術中去除骨瓣大小）均衡可比（P＞0.05），本研究經我院醫學倫理委員會批準。

1.2 入選標準

（1）納入標準：符合《外科學》中診斷標準［2］；經CT 檢查確診；符合手術適應證：對側額顳部挫裂傷和著力部位硬膜外血腫；患者家屬簽署知情同意書。（2）排除標準：腦出血、腦梗死患者；長期使用激素者；凝血功能障礙者；嚴重肝腎功能不全者。

1.3 方法

1.3.1 對照組：行著力部位硬膜外血腫清除+對側大骨瓣減壓術：先清除對側腦挫裂傷或硬膜下血腫，去除骨瓣，硬膜減張縫合；然后清除著力部位硬膜外血腫，探查硬膜下無出血，無腦挫裂傷，硬膜減張縫合，骨瓣復位。

1.3.2 觀察組：行預見性平衡雙側去骨瓣減壓術+著力部位硬膜外血腫清除術：先清除對側腦挫裂傷或硬膜下血腫，硬膜減張縫合，去除骨瓣；然后清除著力部位硬膜外血腫，探查硬膜下無出血，無腦挫裂傷，硬膜減張縫合，去除骨瓣。

1.4 療效判定標準［3］

恢復良好：術后生活正常，可存在輕度缺陷；中度殘疾：術后可獨立生活，但存在明顯缺陷；重度殘疾：術后無法獨立生活，需他人照顧；植物生存；死亡。總有效率=（恢復良好＋中度殘疾）/總例數×100%。

1.5 觀察指標

（1）對比兩組臨床療效。（2）對比兩組手術前后GCS評分。（3）對比兩組術后1 d、3 d、7 d顱內壓。（4）對比兩組術后并發癥發生率，包括腦膨出、皮下積液、腦脊液漏、顱內感染。

1.6 統計學方法

數據采用SPSS 22.0 軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗；計數資料以例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效

觀察組治療總有效率70.73%較對照組48.78%高（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效對比 例（%）

2.2 手術前后GCS評分

術前兩組GCS 評分對比，差異無統計學意義（P＞0.05），術后1 d、7 d 觀察組GCS 評分較對照組高（P＜0.05），見表2。

表2 兩組手術前后GCS評分對比（±s） 分

表2 兩組手術前后GCS評分對比（±s） 分

組別觀察組（n=41）對照組（n=41）t P術前5.43±0.48 5.62±0.51 1.737 0.086術后1 d 7.89±0.82 6.37±0.69 9.082＜0.001術后7 d 10.43±1.28 8.96±1.07 5.642＜0.001

2.3 術后顱內壓

觀察組術后1 d、3 d、7 d顱內壓較對照組低（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術后顱內壓對比（±s） mmHg

表3 兩組術后顱內壓對比（±s） mmHg

組別觀察組（n=41）對照組（n=41）t P術后1 d 20.43±2.86 26.57±3.15 9.241＜0.001術后3 d 16.82±2.45 23.17±3.08 10.331＜0.001術后7 d 14.32±2.13 17.96±2.71 6.762＜0.001

2.4 術后并發癥發生率

觀察組術后并發癥發生率12.20%較對照組31.71%低（P＜0.05），見表4。

表4 兩組術后并發癥發生率對比 例（%）

3 討論

顱腦損傷是由于直接暴力或間接暴力作用于患者頭部，導致患者顱腦發生損傷［4］。對沖性顱腦損傷多為著力減速傷，沖擊點作用力大，對沖部位易出現腦挫裂傷、硬膜下血腫等，威脅患者生命安全。故需及時對重型對沖性顱腦損傷患者進行有效治療，特別是伴著力部位硬膜外血腫清除的患者，需行雙側開顱手術。

著力部位硬膜外血腫清除+對側大骨瓣減壓術治療重型對沖性顱腦損傷，可有效清除血腫，快速降低顱內壓，但對于中線向著力部位移位的患者，是否應該行雙側去骨瓣減壓術尚無定論。無論是否行雙側去骨瓣減壓術，術后都有可能發生皮下積液、腦脊液漏、顱內感染等并發癥，不利于患者恢復［5］。單側大骨瓣減壓術雖可降低顱內壓，但減壓效果欠佳，而預見性平衡雙側去骨瓣減壓術可更有效降低顱內壓力，并使兩側顱內壓保持平衡。本研究結果提示，預見性平衡雙側去骨瓣減壓術+著力部位硬膜外血腫清除術治療重型對沖性顱腦損傷患者，可增強治療效果，減少術后并發癥發生。顱內壓急劇增高是重型對沖性顱腦外傷患者殘疾、死亡的重要原因［6］。重型對沖性顱腦外傷患者若存在雙側顱內血腫，且有嚴重腦挫裂傷時，需盡快行雙側去骨瓣減壓術，緩解腦血管受壓，防止缺血再灌注損傷，改善腦組織供氧、供血。由于重型對沖性顱腦外傷患者雙側腦組織損傷程度存在差異，壓力不一致，導致雙側腦組織水腫程度不同［7］。故在手術時行雙側去骨瓣減壓，避免腦中線移位，消除雙側顱內壓差。胡均賢［8］研究發現，預見性雙側平衡去骨瓣減壓術治療重型閉合性顱腦損傷，可降低顱內壓，降低并發癥發生率，改善患者生活質量。本研究顯示，術后觀察組GCS 評分高于對照組，說明預見性平衡雙側去骨瓣減壓術+著力部位硬膜外血腫清除術治療重型對沖性顱腦損傷患者，可有效改善患者昏迷狀況。

綜上所述，與著力部位硬膜外血腫清除加對側大骨瓣減壓術相比，預見性平衡雙側去骨瓣減壓術+著力部位硬膜外血腫清除術治療重型對沖性顱腦損傷患者，療效顯著，能有效改善患者昏迷狀況，減少術后并發癥發生。