成人經口氣管插管固定方法的研究現狀

羅俊青，唐翠明

廣西醫科大學第四附屬醫院手術室，廣西 柳州 545005

機械通氣是臨床救治各種原因所致的呼吸衰竭、手術期間的麻醉呼吸管理、呼吸支持治療和急救復蘇的重要手段，經口氣管插管是機械通氣建立人工氣道最常用方法。謝湘梅等［1］報道氣管插管機械通氣，因重力作用、膠帶受唾液浸潤等多種因素，增加了患者氣管插管移位的風險。氣管插管操作中，固定是重要環節之一，臨床由于固定方法不當導致氣管導管移位、脫管在非計劃性拔管（Unplanned extubation，UEX）占9.7%～43.7%，嚴重的會致使患者發生缺氧性或窒息性死亡。采用科學合理的氣管插管固定方法不但可以防止發生導管移位、防止口腔、及唇面部損傷等情況發生，同時有助于提高患者的舒適度。本文將近年來氣管插管導管固定方法的研究現狀進行綜述，報告如下。

1 新型醫用膠布

隨著醫用材料的研發應用，傳統醫用膠布因黏附穩定性差，易隨外界溫、濕度變化的影響，已逐漸被絲綢膠布和3M 加壓膠帶等新型醫用膠布取代。吳玉麗［2］比較氣管插管采用蝶形3M 膠帶固定法和布膠布＋寸帶固定的效果，膠帶固定患者未發生導管移位，皮膚黏膜損傷方面優于對照組（P＜0.05）。劉佩等［3］報道，頭面部手術中，在傳統固定的基礎上采用3M 高強度膠帶，結合粘貼手術巾及醫用防護套固定氣管導管，導管移位率降低了92.1%。多項研究結果顯示，機械通氣患者中采用Y 型、或是E 型膠帶固定氣管導管及牙墊，均能降低導管移位率，提高患者的舒適度。郭彩霞等［4］，對480 例氣管插管患者分組，采用絲綢膠布Y 型+邊帶8 字固定插管，無移位率提高了7.5%，一人固定所需時間與對照組無差異。新型醫用膠布適用于各種管路固定，但是膠布固定占據患者的口腔容積較大，膠布潮濕易失去黏性導致氣管導管的滑出，加之膠布黏性大，膠布撕脫時容易損傷皮膚，且需要人工裁剪，增加了耗時和工序。不同的固定方式主要在導管固定效果，皮膚牽拉破損和舒適度方面有區別［2］。

2 帶類固定

2.1 扁帶改良固定

高旭華等［5］觀察經口氣管插管時采用兩條扁帶紗布口罩放置枕部的改良固定法和扁帶常規固定比較，改良固定法導管移位率、口腔黏膜損傷及非計劃性拔管分別下降了16.3%、12.9%、9.6%。改良固定法，口罩在枕部支撐導管不易拉出或移位。而且扁帶向上下左右4個方向拉緊，導管受力均衡，能較長時間保持原位，同時減少扁帶移位摩擦拉扯嘴角損傷口腔黏膜，提高患者舒適度。適用于危重搶救患者。楊嬋兒等［6］用扁帶穿過止血帶環繞雙耳后下方，然后用3M 強力膠帶固定于面頰部，雖然能降低了導管移位率，增加患者的耐受率，但是此種固定方式輔助較多的膠布，極大增加了患者面部的不適感。

2.2 改良寸帶固定

單根寸帶因固定方法簡單，導管易滑脫，使用改良寸帶固定效果好。丁翠芳等［7］比較改良雙重寸帶固定與傳統的膠布固定的效果，改良寸帶固定導管移位率降低了27.5%。口腔、面部損傷的發生率分別降低了50%、24%。改良后的寸帶固定法，以橫8 字雙環結固定，固定牢，患者張口自如而插管不易發生移位，而且擺脫了膠布粘貼的不適，也不會造成面部皮膚過敏甚至破損。周麗萍等［8］報道，雙系帶固定法在導管固定牢固程度、皮膚黏膜損傷方面也優于常規膠布固定法（P＜0.05），此法因系帶往耳郭上走行，適用于頸部有深靜脈置管的患者。丁小鳳研究報道［9］，將寸帶改良成四頭帶，發現改良四頭帶固定導管比膠布寸帶固定移位率下降了46%。

2.3 優力舒彈力繃帶固定

程佳［10］研究報道，將Y 型優力舒彈力繃帶固定氣管插管和傳統膠布固定的效果比較，結果顯示，繃帶固定導管無移位率、面部皮膚無改變及舒適度分別提高了15%、27%、43%。優力舒繃帶透氣性能好，有一定彈性，以及低過敏性，加之使用平鋪減張法粘貼固定，能夠有效的避免皮膚過敏反應的發生；繃帶固定松緊適宜，無明顯緊繃感，患者口自行張合不受限制，增加舒適感。

2.4 單繩、三繩固定

采用單繩固定氣管導管時，患者閉口、張口會對導管造成牽拉，出現上下滑動，影響患者舒適性。岑愛麗等［11］觀察口腔癌切除+游離皮瓣修復術三繩固定氣管插管，其可提升導管的穩定性，降低非計劃拔管發生，而且通過應用紗布保護口角，有效改善患者的舒適度。

3 改良式牙墊固定

3.1 雙牙墊固定

老年患者由于牙齒缺失，不能有效固定牙墊，容易使插管滑入口腔中，或者被舌頭頂出口腔，因此，需要更穩妥的固定。周江生等［12］用雙牙墊固定法于老年無齒患者氣管插管干預，與單牙墊固定做比較，牢固度、導管變形方面干預組優于對照組，導管移位率降低了3%，尤其是避免全身麻醉重新擺放體位時氣管插管移位的發生。康楠等［13］研究報道，采用雙牙墊聯合2條Y型膠布固定，能夠降低導管的移位及非計劃性拔管，加之2號牙墊中心有孔，利于清理口腔分泌物，口腔并發癥發生率僅為2%。

3.2 口咽通氣管式牙墊固定

口咽通氣管代替牙墊固定氣管插管，具有刺激性小、舒適度高的優點，其更適宜躁動、合作性差患者使用。研究提示，口咽通氣管比單牙墊固定導管在牢固度、移位、變形和皮膚黏膜損傷等方面有優勢，從口咽通氣管空心能有效清除咽喉部分泌物，減少口腔感染的發生。馮桂芳等［14］在氣管插管成功后，于患者上下牙中間置入口咽通氣管加寸帶固定，與普通牙墊常規固定做比較，無移位率提高了28%，皮膚并發癥發生率降低了42.5%，此法有效彌補常規固定膠布對患者面頰局部皮膚所產生的刺激，降低非計劃性拔管發生。

3.3 新型改良式一次性牙墊固定

一種新型一次性牙墊，其主要由兩個半本體構成，固定時，將導管卡入兩個半本體之間，其中一半的本體包括吸痰管腔。孫國巨等［15］報道在全身麻醉手術中使用此改良牙墊對導管的固定效果好，固定導管操作時間短，安全，能夠顯著降低呼吸機相關性肺炎的發生。

3.4 雙注射器式牙墊

將注射器前端乳頭和針筒兩側凸緣修剪平滑，用寸帶將有活塞注射器和已固定的氣管導管及空心注射器纏繞后打8 字結固定。范華等［16］報道，雙注射器牙墊口腔活動度減小，其限制了牙齒的過度用力，保護牙齒，氣管插管左右各一能更好地支撐、固定插管的作用，同時可以從空心注射器引流口腔分泌物，適合躁動、咬管患者。

4 無牙墊直接固定

臨床上對于氣管插管時間較長的患者，插管在口腔活動度大，采用無牙墊直接固定提高患者的舒適性很重要。金潤女等［17］將96 例經口氣管插管隨機分組，觀察采用去牙墊膠帶一側口角固定法，發現患者牙齦指數最低，口腔黏膜損害程度最輕，損害部位主要在口角處，可以用水膠體貼或安普貼保護兩側口角處皮膚。萬君等［18］對50 例去牙墊前后氣管插管固定的患者，運用疼痛視覺模擬量表評價，去除牙墊后用絲綢膠布固定，患者口腔局部舒適度顯著提高（P＜0.001）。繆國璧等［19］觀察直接將導管“Y”型固定于患者嘴角與將導管緊貼牙墊固定，“Y”型固定于嘴唇中部比較。結果顯示，口腔黏膜、牙齦損傷的發生率下降了30.4%，由于無牙墊固定法導管材質相對較軟，對局部造成的壓力相對較小，不會對牙齦及口腔黏膜造成很大損傷。此方法適用于無牙齒的老年患者和清醒能配合的患者。

5 氣管插管固定器材的選擇

5.1 分體式氣管插管固定器

適用于俯臥位通氣、臨床麻醉及急危重患者搶救中。經口氣管插管成功后，將插管從固定器開口處穿過，將咬合板置入患者口腔內，擰緊螺帽，將固定帶繞頸一周用尼龍扣扣緊。陳如福等［20］采用Thomas 導管固定器固定氣管插管和膠帶固定做比較，結果顯示，固定器固定操作時間、導管移動、口腔、面部破損發生率與對照組相比均低（P＜0.05）。Thomas 固定器的結構類似新型插管固定器，需要螺釘，借助鎖扣、固定帶等對導管固定，固定效果可靠；譚荷艷等［21］使用改良防護固定器取代牙墊固定導管，保護導管不會因為患者咬扁而影響氣道通暢。多項研究［22］還表明，氣管插管固定器比膠帶法固定，不但在牢固度、移位、變形和皮膚黏膜損傷等方面有優勢，固定器還可以避免膠帶固定易刺激皮膚，誘發潰瘍、皮膚破損等風險的發生。有研究［23］還提到，導管固定器，當前設備費用較高，難以在臨床大范圍推廣，因此經口氣管插管固定還是以傳統的改良固定方法為主。

5.2 一體式經口氣管插管固定器

一體式導管固定器主體結構由外固定體、內固定體、以及包括鎖舌、鎖體定位部組成。此裝置將固定器和氣管插管嵌合成一體，固定器體積小，對患者口腔和面部的刺激和損傷減少；定位部保護口唇和避免移位；搭扣鎖結構可以實現一卡到位有效固定導管的作用，使用時根據導管的型號選擇相對應的氣管插管固定器，適用于煩躁的病人，也可使用于鎮靜和清醒配合的患者［24］。

5.3 自鎖式固定器固定

梁燕［25］研究報道，自鎖式氣管插管固定器與傳統醫用膠布固定相比，導管移位率及耐受度兩組比較有差異（P＜0.05），而且固定器患者無非計劃性拔管發生。連春鴦等［26］將F 型欣皮固導管固定裝置的單耳帶扣改成雙耳帶扣，配雙層軟布制作成橫、縱向并排連接帶，固定導管更加牢固，適宜不同臉型的患者使用。然而自鎖式固定器，固定效果雖然良好，由于固定后會緊貼口唇，使用時間長可出現口唇部缺血壞死等，不適合長時間置管的患者使用［32］。

5.4 口插固定器

劉姍姍等［27］觀察比較口插固定器固定法、工”型膠帶固定法和寸帶固定法的效果，發現口插固定器移位率、口腔及周圍皮膚不良事件發生率均低于“工”型膠帶和寸帶固定法（P＜0.05），更換裝置耗時也短于“工”型膠帶和寸帶固定法（P＜0.01）；口插固定器適用于重癥的病人，固定效果好，結構簡單，擰螺絲的方式不易受患者分泌物或輕度躁動的影響，固定耗時短，防咬設計減少對口腔的傷害，而且口插固定器無需膠帶或系帶固定，減少了對患者面頰部的傷害。

6 小結

目前臨床上氣管插管導管的固定主要以新型醫用膠布，帶類，改良式牙墊，無牙墊，氣管插管固定器固定方法為主。每種導管固定方法都有其優缺點，因此應充分掌握氣管插管固定方法新的研究進展，應根據患者具體情況選擇合適的固定材料和方法，加強巡視和觀察，隨時調整和妥善固定，保證導管固定的穩定性和有效性，防止其移位和脫管，保證患者生命安全，同時減少并發癥，提升患者舒適度。