經(jīng)輸尿管鏡球囊擴(kuò)張治療輸尿管狹窄臨床應(yīng)用分析

張世勇，曾四平，覃國(guó)體，黃志克

廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院柳州市工人醫(yī)院泌尿外科，廣西 柳州 545000

輸尿管狹窄（US）是指各種原因?qū)е螺斈蚬芄芮蛔冋瑥亩鴮?dǎo)致尿路梗阻，出現(xiàn)腎積水，甚至腎衰竭，是一種較常見(jiàn)的疾病。以往US 的治療通常為開(kāi)放性手術(shù)，但具有手術(shù)損傷大，術(shù)后恢復(fù)慢等缺點(diǎn)，近年來(lái)由于微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展使得輸尿管腔內(nèi)治療逐漸在臨床上使用，包括輸尿管球囊擴(kuò)張術(shù)、輸尿管內(nèi)鏡下切開(kāi)術(shù)、輸尿管支架植入術(shù)、輸尿管鏡擴(kuò)張術(shù)等。 本文就收治的7例輸尿管狹窄患者采用經(jīng)輸尿管鏡球下囊擴(kuò)張術(shù)治療的病例進(jìn)行分析，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年4 月—2019 年10 月期間廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院柳州市工人醫(yī)院收治的US 患者7 例，其中男3例，女4例，年齡31～54歲，平均年齡44歲；均為單側(cè)輸尿管狹窄， 其中左側(cè)狹窄4 例，右側(cè)狹窄3 例；上段狹窄3 例，下段狹窄4 例，狹窄長(zhǎng)度0.5～1.5 cm。狹窄原因：輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)后引起5 例，腹腔鏡腎盂輸尿管矯形術(shù)后引起1 例，子宮內(nèi)膜異位癥引起狹窄1 例。其中輸尿管狹窄合并腎結(jié)石有1 例，輸尿管狹窄合并輸尿管結(jié)石有4 例；6 例患者臨床表現(xiàn)為患側(cè)腰部疼痛，1 例為無(wú)尿，其中無(wú)尿患者術(shù)前先行腎造瘺術(shù)；術(shù)前均行泌尿系B 超，泌尿系CT，腎臟排泄功能等檢查確診。

1.2 手術(shù)方法

采用全身麻醉，取截石位，常規(guī)消毒、鋪巾，從尿道口置入輸尿管鏡，進(jìn)入膀胱后鏡下找到患側(cè)輸尿管口，沿著輸尿管口置入斑馬導(dǎo)絲，在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下緩慢進(jìn)鏡，直到狹窄處，將導(dǎo)絲穿過(guò)狹窄處，輸尿管鏡直視下測(cè)量狹窄長(zhǎng)度及程度；1 例因腎積水嚴(yán)重、狹窄段位于上段靠上而使用截石斜臥位，行經(jīng)皮腎穿刺順行法球囊擴(kuò)張；沿導(dǎo)絲置入輸尿管球囊擴(kuò)張器至狹窄段，向球囊擴(kuò)張器緩慢注入生理鹽水，保持壓力在25 cmH2O，持續(xù)時(shí)間約5 min，若擴(kuò)張不滿意可間隔4～5 min后再次擴(kuò)張，達(dá)到時(shí)間后抽出球囊擴(kuò)張器內(nèi)的水，鏡下觀察狹窄段通暢并擴(kuò)張滿意后取出球囊擴(kuò)張器，置雙J 管1 根，并留置尿管，術(shù)后行腹部平片或者泌尿系CT 觀察雙J 管放置位置是否合適，3 個(gè)月后拔出雙J管。

1.3 術(shù)后隨訪

術(shù)后隨訪3～6 個(gè)月，隨訪內(nèi)容為臨床癥狀、泌尿系B超、CT、腎臟排泄功能等。

1.4 療效評(píng)價(jià)

根據(jù)術(shù)后療效分析分為有效、無(wú)效。患者臨床癥狀消失或者明顯好轉(zhuǎn)、泌尿系B 超或CT 提示腎積水明顯減輕、腎臟排泄功能明顯好轉(zhuǎn)稱之為有效；患者臨床癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)或者有所加重、泌尿系B 超或CT 提示腎積水無(wú)明顯減輕或者進(jìn)一步加重、腎臟排泄功能無(wú)好轉(zhuǎn)或者加重稱之為無(wú)效。

2 結(jié)果

7 例患者均順利完成手術(shù)，1 例行順行球囊擴(kuò)張，6 例行逆行球囊擴(kuò)張，手術(shù)時(shí)間26～70 min，平均手術(shù)時(shí)間51 min；術(shù)后住院時(shí)間2～5 d，平均住院時(shí)間3.5 d。術(shù)中未出現(xiàn)輸尿管黏膜撕裂，大量出血、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后患者均有少量的血尿，予以抗感染、止血等治療后血尿消失。術(shù)后3 個(gè)月拔出雙J 管，隨訪3～6 個(gè)月，所有患者的腰痛表現(xiàn)均消失，腎積水程度均較前減輕。

3 討論

US 患者有尿路感染、血尿、腰痛等臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重者可致患側(cè)腎無(wú)功能，對(duì)患者的傷害極大，因此需認(rèn)真對(duì)待。US 可分為良性狹窄及惡性狹窄，其中引起良性狹窄的原因有外傷、手術(shù)損傷（輸尿管手術(shù)、婦科手術(shù)等）、感染、結(jié)石、放療后、腎移植、子宮內(nèi)膜異位癥等；惡性狹窄可由原發(fā)性輸尿管惡性腫瘤或鄰近腫瘤的外源性壓迫引起［1］。近年來(lái)，由于輸尿管內(nèi)鏡的發(fā)展，使得醫(yī)源性手術(shù)損傷成為良性狹窄的主要原因［2］。在過(guò)去US 的治療通常為開(kāi)放性手術(shù)，但開(kāi)放性手術(shù)具有創(chuàng)傷大、出血量多、術(shù)后恢復(fù)慢等缺點(diǎn)，而腔內(nèi)技術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、可重復(fù)操作等優(yōu)點(diǎn)[3]。球囊擴(kuò)張術(shù)利用的是通過(guò)球囊而對(duì)狹窄段均勻施加壓力的原理，從而使狹窄段的輸尿管擴(kuò)張。關(guān)于手術(shù)的形式可分為順行性和逆行性，因順行性術(shù)式要行腎穿刺，創(chuàng)傷及風(fēng)險(xiǎn)較大，而且有易出血、尿漏、感染等并發(fā)癥，所以臨床上大多使用逆行性方式，如果逆行性術(shù)式難以找到輸尿管口、導(dǎo)絲難以通過(guò)狹窄段或患側(cè)腎積水嚴(yán)重合并感染的情況下，可考慮順行性方式［4］。本組僅有1 例因腎積水嚴(yán)重而采用順行球囊擴(kuò)張術(shù)。對(duì)于球囊擴(kuò)張術(shù)的成功率，Lu［5］等人經(jīng)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)分析后總結(jié)出經(jīng)內(nèi)鏡球囊擴(kuò)張術(shù)治療良性輸尿管狹窄短期（術(shù)后3個(gè)月）成功率為（60±10）%，長(zhǎng)期（術(shù)后6～12 個(gè)月）成功率（54±14）%。本組患者隨訪3 個(gè)月內(nèi)均未見(jiàn)復(fù)發(fā)，腰部疼痛及腎積水情況明顯好轉(zhuǎn)。對(duì)于球囊擴(kuò)張壓力、擴(kuò)張時(shí)間、擴(kuò)張次數(shù)仍沒(méi)有達(dá)成共識(shí)，國(guó)內(nèi)有學(xué)者認(rèn)為球囊的壓力需達(dá)到20 個(gè)大氣壓才能達(dá)到徹底擴(kuò)張，擴(kuò)張時(shí)間少于5 min，并且最多擴(kuò)張3次，每次間隔5 min，因?yàn)槿魯U(kuò)張時(shí)間較長(zhǎng)及擴(kuò)張次數(shù)較多容易引起輸尿管缺血，甚至壞死［6］。國(guó)外也有學(xué)者對(duì)球囊壓力維持在12～15個(gè)大氣壓，擴(kuò)張時(shí)間4～10 min，取得較好效果［7］。本組均保持壓力在25 cmH2O，持續(xù)時(shí)間約5 min，擴(kuò)張次數(shù)1～2次，效果較為滿意。

影響球囊擴(kuò)張術(shù)治療US 療效的因素繁多，如狹窄長(zhǎng)度、病因、形成時(shí)間等都會(huì)影響治療效果，其中狹窄的長(zhǎng)度最為重要。Richter［8］等人對(duì)114 例行球囊擴(kuò)張術(shù)的患者進(jìn)行分析，得出狹窄長(zhǎng)度為≤2 cm 的成功率為83.3%，而狹窄＞2 cm 的成功率只有28.6%。同樣，Byun［9］等人對(duì)37 例US 患者行球囊擴(kuò)張術(shù)，在12 個(gè)月和36 個(gè)月隨訪中，狹窄≤2 cm 的成功率分別為56% 和47%，但狹窄＞2 cm 成功率為0%，并且良性狹窄治療成功率高于惡性狹窄成功率。李柳林［10］等人回顧性分析40例US行球囊擴(kuò)張術(shù)的患者，結(jié)果狹窄段在0.5 cm 以內(nèi)的有效率為93.3%，但狹窄段超過(guò)1.5 cm 以上的幾乎全部失敗，并且輸尿管狹窄長(zhǎng)度及腎積水程度是影響預(yù)后的重要因素。本組所有患者狹窄長(zhǎng)度均在1.5 cm 以內(nèi)，均為良性狹窄，治療后效果滿意。我們認(rèn)為行球囊擴(kuò)張術(shù)前應(yīng)把握好適應(yīng)癥，對(duì)于狹窄長(zhǎng)度小于1.5 cm、良性狹窄、腎功能受損較輕者治療效果較好，所以術(shù)前需完善泌尿系B 超、CT、腎臟排泄功能等輔助檢查，做好術(shù)前評(píng)估。

綜上所述，經(jīng)輸尿管鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)具有并發(fā)癥少、損傷小、手術(shù)時(shí)間較短、術(shù)后恢復(fù)快、可重復(fù)治療等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于較短的良性狹窄可作為一種首選的治療方案。