地佐辛連續股神經阻滯對老年全膝關節置換術后鎮痛效果的影響

周磊磊，黃偉濤

1.汝州市金庚康復醫院骨關節科，河南 汝州 467599；2.襄城縣人民醫院骨關節科，河南 襄城 461700

膝關節炎是常見的慢性骨關節炎疾病，是膝關節軟骨損害變形及骨質增生為主要特征的關節退行性疾病［1］。膝關節炎好發于老年人群，主要臨床表現為膝關節疼痛、腫脹等，隨著病情的進展出現關節畸形、活動受限等，如不及時治療則可導致關節軟組織嚴重變形，最終造成殘疾［2］。目前，全膝關節置換術（TKA）是中晚期膝關節炎的主要治療手段，將關節病變完全切除，用人工關節代替，能夠迅速減輕膝關節疼痛。但TKA手術創傷大，術后疼痛顯著，無法進行早期康復鍛煉，嚴重影響患者的康復［3］。因此，采取有效的鎮痛方案有助于患者早期恢復訓練，達到治療效果。術后常見的鎮痛方法包括靜脈自控鎮痛（PAIA）、連續股神經阻滯鎮痛（CFNB）和硬膜外自控鎮痛（PCEA），其中靜脈泵注鎮痛是常用方法，是指將阿片類鎮痛藥物和止吐藥物依照比例混合配制，通過靜脈鎮痛泵持續靜脈泵入，達到鎮痛效果［4］。但鎮痛藥物毒副作用較大，多數患者出現惡心、嘔吐、尿潴留等不良反應，導致多數患者中途終止使用靜脈鎮痛泵，無法達到最佳鎮痛效果。臨床研究發現［5］，地佐辛連續股神經阻滯采用不同作用機制的藥物及鎮痛方法，可阻滯炎癥因子引發的疼痛信號傳遞，為TKA術后提供更有效的鎮痛方法，減少不良反應率，提高臨床用藥安全性，促進患者關節功能康復。因此，本研究主要探討地佐辛連續股神經阻滯對老年患者全膝關節置換術后鎮痛效果的影響，旨在為臨床應用提供指導，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2015 年9 月—2017 年9 月收治的老年全膝關節患者144 例為研究對象，采用隨機數字法分為對照組和觀察組，每組各72 例。對照組男性32 例，女性40 例，年齡61～73 歲，平均年齡為（66.50±2.64）歲；觀察組男性29例，女性43例，年齡63～75歲，平均年齡為（67.1±8.6）歲。納入標準［6］：（1）符合《骨關節炎診治指南（2015 年版）》診斷標準，且為初次置換關節患者；（2）均符合TKA適應癥；（3）無合并嚴重心腦血管、肝腎肺等器官組織疾病；（4）均自愿參加并簽署知情同意書。排除標準：（1）對本研究所選麻醉藥物過敏者；（2）合并嚴重血液、免疫、神經等系統疾病或精神類疾病；（3）患者意識模糊、術后康復護理配合度差或資料不全者。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統計學意義，故具可比性。

1.2 方法

兩組患者入院后均接受TKA 治療。對照組使用靜脈鎮痛泵鎮痛的方案，選用江西奧格蘭醫療器械有限公司生產（CBI+PCA）JS一2型鎮痛泵，麻醉師將枸櫞酸芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，H42022076，0.1 mg）、鹽酸曲馬多（上海禾豐制藥有限公司，H20033335，50 mg）、氟哌利多（北京市永康藥業有限公司，H11020578，5 mg）根據比例配比，術畢連接在靜脈留置針通管上，以2 ml/h 的速度連續輸注藥物，達到鎮痛效果。觀察組患者術后進行連續股神經阻滯，沿患者腹股溝區韌帶中下方2 cm處，緩慢進針并固定針頭，采用神經刺激儀通過股四頭肌，觀察刺激儀出現的脈沖抽動，則穿刺成功，注射地佐辛（揚子江藥業集團有限公司，H20080329，0.1 mg）并連接鎮痛泵。術后對兩組鎮痛效果及鎮痛藥物不良反應進行評估記錄。

1.3 觀察指標

（1）比較兩組患者手術后12 h、48 h 的膝關節靜息痛評分及手術后3 d、7 d的活動后疼痛評分；（2）比較兩組患者手術后12 h、48h的膝關節的活動度及四頭肌肌力；（3）比較兩組患者的嘔吐、惡心、呼吸困難等藥物不良反應發生率。

1.4 療效標準

根據HSS 標準對患者TKA 術后膝關節進行功能評分［7］，總分100 分，評分內容包含疼痛度（30 分）、關節功能（22 分）、活動范圍（18 分）、屈膝畸形肌力穩定性（30分）。綜合各項指標評分匯總，以優（85～100 分）、良（70～84 分）、中（60～69 分）、差（60 分以下）標準對患者打分。分值越高，表示患者膝關節功能恢復越好。

1.5 統計學方法

數據采用SPSS 21.0 軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗；計數資料以例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后疼痛評分比較

手術后12 h、48 h，觀察組患者的膝關節靜息痛VAS評分明顯低于對照組（P＜0.05），手術后3 d、7 d，觀察組患者膝關節活動后VAS評分低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術后疼痛評分比較（±s） 分

表1 兩組患者術后疼痛評分比較（±s） 分

組別對照組（n=72）觀察組（n=72）靜息痛評分 活動后疼痛評分tP術后12 h 7.65±1.46 4.84±1.68 10.71 0.00術后48 h 4.07±1.61 2.49±0.95 7.17 0.00術后3 d 3.37±1.04 2.43±0.71 6.33 0.00術后7 d 2.98±1.34 1.91±0.97 5.48 0.00

2.2 兩組患者術后膝關節活動度和四頭肌肌力比較

手術后12 h、48 h，觀察組患者膝關節活動度明顯高于對照組（P＜0.05），術后12 h、48 h，觀察組患者四頭肌肌力明顯低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術后膝關節活動度和四頭肌肌力比較（±s）

表2 兩組患者術后膝關節活動度和四頭肌肌力比較（±s）

組別對照組（n=72）觀察組（n=72）膝關節活動度 四頭肌肌力tP術后12 h 61.02±3.19 72.01±4.20 17.68 0.00術后48 h 73.03±4.73 82.46±2.96 14.34 0.00術后12 h 2.78±0.69 1.91±0.85 6.74 0.00術后48 h 4.51±1.88 3.16±1.05 5.31 0.00

2.3 兩組患者術后鎮痛不良反應比較

觀察組患者術后鎮痛出現惡心嘔吐不良反應率明顯低于對照組（χ2=3.87，P=0.04），見表3。

表3 兩組患者的不良反應發生率比較 例（%）

3 討論

TKA 能迅速緩解患者疼痛，改善患者膝關節功能并達到康復，是膝關節傳統藥物治療無法達到的效果，但術后必須進行早期功能鍛煉可保證長期的膝關節功能。研究發現［7］，TKA 在臨床各類手術后疼痛感位居榜首，因術中較長時間使用止血鉗和術后造成膝關節創傷大，周圍韌帶張力大、軟組織脫落分開，患者術后疼痛程度極其顯著，難以忍受，嚴重的影響了術后膝關節功能康復訓練，劇烈的疼痛可引發心肌梗死、使下肢深靜脈血栓等不良后果發生。因此，術后鎮痛可防止患者關節僵硬，促使患者早期進行功能恢復訓練，提升患者膝關節恢復。所以，術后鎮痛是TKA患者必不可少的核心部分［8］。目前傳統的鎮痛方式包含：PAIA、CFNB、PAEA 等多種鎮痛方式，其中多數患者術后采用靜脈泵注鎮痛后，出現惡心、嘔吐、呼吸抑制等不良反應，導致無法達到最佳鎮痛效果，嚴重影響患者康復［9］。近年來，臨床上出現多種模式鎮痛方法，但具體鎮痛方法及藥物搭配任存在爭議。因此，如何選取更安全有效的鎮痛模式已成為臨床重點研究的課題。

連續股神經阻滯將阻斷痛覺信號的傳遞和中樞雙重阻滯的效果，能有效將術后恢復訓練時四頭肌痙攣引發的痛覺感受器阻斷，減少炎癥因子的擴散和阻滯炎癥因子引起疼痛傳遞。地佐辛是強效的阿片類鎮痛藥品，從而緩解麻醉引起的痛覺過敏［10］。因此，地佐辛連續股神經阻滯能減輕患者術后疼痛反應，有助于早日康復。

本研究結果顯示，手術12 h、48 h，觀察組患者的膝關節靜息痛VAS 評分明顯低于對照組，術后3 d、7 d，觀察組患者膝關節活動后VAS評分低于對照組，證實了連續股神經阻滯具有良好的術后鎮痛效果，優于常規鎮痛方案。術后12 h、48 h，觀察組患者膝關節活動度明顯高于對照組，表明術后使用地佐辛鎮連續股神經阻滯鎮痛能更有效改善患者膝關節功能。手術后12 h、48 h，觀察組患者四頭肌肌力明顯低于對照組，表明股神經連續阻滯時，四頭肌肌力將變弱以及消失，提升患者參加康復訓練的意識，有利于患者術后膝關節功能恢復。觀察組患者術后鎮痛不良反應率明顯低于對照組，地佐辛連續股神經阻滯降低多種不良反應發生率，鎮痛效果顯著，提高了患者的舒適度，證實了用藥的安全性，從而降低醫療風險。

綜上所述，地佐辛連續股神經阻滯可有效緩解全膝關節置換術后疼痛，有助于關節功能的鍛煉及術后恢復，且安全性較高，值得在臨床推廣使用。