不同手術方案在嚴重顱腦損傷術后顱骨缺損并腦積水患者中的應用對比

吉暉暉，董蕊蕊

河南科技大學臨床醫學院·河南科技大學第一附屬醫院手術部，河南 洛陽 471000

顱腦損傷主要因外力所致，臨床治療通常采用去骨瓣減壓術降低患者顱內壓，以減少病死率［1］。但部分患者術后因腦脊液分泌、吸收失衡，加上顱內壓改變，導致腦積水進一步加重，出現持續性昏迷、運動障礙，疾病預后差等不良情況。腦室-腹腔分流術（VPS）可緩解患者顱內壓力，既往手術方式均為VPS 術后3 個月行顱骨修補，但容易出現腦移位加重，影響術后神經功能恢復。鑒于此，本研究選擇2018 年6 月—2020 年1 日河南科技大學臨床醫學院收治的89例患者，就不同手術方案在嚴重顱腦損傷術后顱骨缺損并腦積水患者中的應用進行分析，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇河南科技大學臨床醫學院2018 年6 月—2020 年1月期間收治的89例嚴重顱腦損傷術后顱骨缺損并腦積水患者作為研究對象，按交替分組法分為兩組，同期組45例行VPS 結合早期修補術；分期組44 例VPS 后2～3 個月行修補術。同期組中男24 例，女21 例；年齡28～64 歲，平均年齡（35.81±3.42）歲；致傷原因：高處墜落15 例，摔倒12例，車禍18 例。分期組中男26 例，女18 例；年齡29～64歲，平均年齡（35.78±3.39）歲；致傷原因：高處墜落14例，摔倒12 例，車禍18 例。比較兩組一般資料，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標準

納入標準：（1）經影像學檢查確診為顱骨缺損并腦積水，缺損直徑＞3 cm；（2）符合手術指征；（3）伴有惡心嘔吐、語言意識障礙；（4）患者及家屬簽署知情同意書。排除標準：（1）有嚴重腹腔感染者；（2）合并嚴重心肝腎功能不全者；（3）患有其他腦部疾病者；（4）既往有分流手術失敗史者。

1.3 方法

分期組行VPS 后2～3 個月行修補術；同期組行VPS 結合早期修補術。VPS：采取全身麻醉，患者取頭側偏仰臥位，切口位置取同側腦室前角，長度約1.5～2.0 cm，于切口處行腦室穿刺，將皮瓣、肌瓣用電凝分離，將骨窗暴露，在側腦室置入特制分流管，確認引流通暢后將其固定；將虹吸管規范化置入腹腔內，將腦脊液引流至腹腔；于下腹中線3 cm 作切口，逐層切開腹膜，建立皮下隧道，經過額后、耳后、頸胸腹部，將腹腔段分流管引出，固定于腹腔內。顱內壓控制良好、腦組織回縮持平于骨窗后，行顱骨修補術：順著顱骨缺損位置切開頭皮，銳性分離頭皮、顳肌，完全暴露缺損部分，做好電凝止血，切取金屬顱骨板面積與骨窗平面一致，將肌肉筋膜覆蓋后固定，在固定網將分流管穿出，并從耳后、頸胸及腹部皮下傳出，置入腹腔內，檢查引流效果正常后，逐層縫合切口。所有患者術前30 min 給予抗生素使用1 次，術后均抗感染持續治療3 d，給予對癥支持治療。

1.4 評價指標

（1）評估兩組患者術后1 d 療效［3］，顯效：頭圍恢復正常，顱骨缺損、腦積水癥狀消失；有效：頭圍較正常稍高，顱骨損傷面積及腦積水量較術前減少≥50%；無效：頭圍明顯偏高，顱骨損傷面積及腦積水量減少＜50%。總有效率=（顯效例數+有效例數）/總例數×100%。（2）參照盧洪流研究［4］，術后1d 用格拉斯哥昏迷、預后評分（GCS、GOS）評估患者，GCS 評分包括肢體運動、睜眼反應及語言反應，總分3～15分，15分為正常，13～14分為輕度昏迷，9～13 分為中度，3～8 分為重度；GOS 評分1 分為死亡，2 分為植物生存狀態，3 分為重殘，4 分為中殘，5分為恢復良好。（3）術前及術后1 d 行頭顱CT（Bright-Speed，美國GE）測量患者腦室徑及雙頂徑，腦積水程度為兩者比值。（4）通過門診、電話方式隨訪至兩組患者術后3 個月，記錄感染、分流過度、分流管堵塞、積液水腫等并發癥發生情況。

1.5 統計學方法

數據采用SPSS 23.0 軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗；計數資料以例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效

術后同期組總有效率（94.29%）高于分期組（72.22%）（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

2.2 GCS、GOS評分及腦積水程度

術后1 d同期組GOS評分、GCS評分高于分期組（P＜0.05）；術后1 d 兩組腦積水程度降低，同期組低于分期組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組指標比較（±s）

表2 兩組指標比較（±s）

組別同期組（n=45）分期組（n=44）腦積水程度（%）tP GCS評分（分）13.20±3.43 9.50±2.86 5.521＜0.001 GOS評分（分）4.80±0.85 3.00±0.67 11.079＜0.001術前53.85±9.53 53.78±9.47 0.035 0.972術后28.34±5.21 45.21±7.63 12.205＜0.001

2.3 術后相關并發癥情況

隨訪至術后3 個月，同期并發癥發生率為4.44%（2/45），其中感染1例，分流管堵塞1例；分期組不良反應發生率為20.45%（9/44），其中感染2 例，分流過度1 例，分流管堵塞4 例，積液水腫2 例，同期組低于分期組（χ2=5.265，P=0.022）。

3 討論

顱骨缺損并腦積水常導致異常的腦脊液回流，局部腦組織出現水腫，使腦池、蛛網膜下腔受到壓迫，顱內空間縮小壓力升高，出現缺氧現象。而顱骨損傷術后由于顱骨缺失，腦組織容易受到大氣壓力作用，改變腦脊液流體動力學，加重腦積水［5］。臨床治療腦積水原則為將腦脊液進行引流，降低顱內壓。VPS 聯合顱骨修補術是常用的治療顱骨缺損并腦積水的手術方式，但兩次手術間隔時間尚無統一標準。

VPS 是將腦脊液用分流管引入腹腔內，適用于各類型的腦積水治療。顱骨修補術可恢復顱腔形態，使腦脊液循環、腦皮質血流灌注恢復平衡，減少顱內出血發生［6］。有研究指出，腦外傷后3 個月是最佳恢復期，而傳統的分期手術方案，兩次手術間隔3個月左右，錯過最佳治療時機，對患者神經功能恢復造成一定影響［7］。本研究結果顯示，術后同期組患者總有效率高于分期組，GOS 評分、GCS 評分高于分期組，腦積水程度低于分期組，術后3 個月，同期組術后相關并發癥發生率低于分期組，說明采用VPS 聯合早期修補術治療嚴重顱腦損傷術后顱骨缺損并腦積水效果更好，能有效改善患者預后及腦積水程度，減少術后并發癥。原因在于，兩種手術同期進行，可使膨出的腦組織回縮，維持內平衡穩定，防止分期手術3個月內發生腦組織位移情況，并且能夠縮短顱骨缺損時間，早期恢復患者顱內壓，使顱內空間恢復平衡，減少手術難度，降低硬膜下積液、血腫等并發癥的發生［8］。另外，同期手術過程中應注意穿刺部位避免在骨緣或皮瓣切口緣，注意保護蛛網膜及硬腦膜，還應注意控制分流管壓力，以減少并發癥的發生。

綜上所述，VSP 結合早期修補術治療嚴重顱腦損傷術后顱骨缺損并腦積水效果顯著，可改善患者預后、昏迷程度及腦積水程度，減少術后并發癥。