低風險初產婦產后出血風險預測

倪勝蓮 曹琳琳 郭志超 盧? 陶立元 趙揚玉

陰道產后出血(postpartum hemorrhage, PPH)指胎兒娩出后24 h內，陰道分娩者出血量≥500 mL。產后出血是分娩嚴重并發癥，是國內孕產婦死亡的首要原因[1]，約占孕產婦死亡的1/4[2]。盡管常見高危因素增加了產后出血的風險[3]，但北京市現階段妊娠風險預警評估評定為“綠色”(即無妊娠合并癥或其他妊娠風險)的這些低風險孕婦同樣會發生產后出血，且出血量容易被低估及忽視，導致診治延誤，增加嚴重的不良后果的發生風險[4]。目前，對于低風險孕婦發生產后出血的研究甚少。國際上有一些產后出血的預測表，但主要針對有高危因素的孕產婦[5]，因此有必要建立低風險初產婦產后出血的風險預測模型，用于預測低風險初產婦產后出血的發生，以減少產后出血的危害。本研究通過回顧分析經陰道分娩低風險孕婦產后出血的危險因素并建立預測模型，為臨床中識別低風險孕婦產后出血的預警指標提供參考依據。

對象與方法

一、對象

本研究采用病例對照研究方法，采用非配對的成組設計，選擇2017年5月至2019年7月在北京市某三級甲等綜合醫院規律產檢并經陰道分娩、北京市妊娠風險預警評估評定為“綠色”(即無妊娠合并癥或其他妊娠風險)的低風險孕婦600例作為研究對象。研究對象納入標準為：單胎孕產婦；足月妊娠；頭先露；年齡18～34歲；無胎兒畸形；陰道分娩。排除標準：影響產后出血發生率的妊娠合并癥和并發癥(如妊娠期高血壓疾病、胎盤早剝、前置胎盤、瘢痕子宮、凝血功能障礙)；低出生體重兒和巨大兒；產鉗助產和胎頭吸引；宮內感染；B族鏈球菌陽性。以胎兒娩出后24 h內陰道分娩者失血量超過500 m1的產婦作為病例組，共300例。同期分娩的胎兒娩出后24 h內陰道分娩者失血量低于300 mL的300例產婦作為對照組。本研究通過了北京大學第三醫院醫學科學研究倫理委員會審查(倫理審批號305-01)。

二、方法

1. 數據收集：所有信息均通過醫院電子病歷資料獲取，包括孕產婦一般信息、產程情況、產后出血情況、新生兒情況等臨床指標。產后出血量記錄為陰道分娩時出血量(在產婦臀下放集血裝置收集血液，用量杯測量血量)加上敷料及紗布中的出血量{用稱重法測量，失血量(mL)=[胎兒娩出后接血敷料濕重(g)-原干敷料重(g)]/1.05}。

2.統計學處理：運用EpiData3.1軟件建立數據庫，問卷經統一編碼后雙人錄入數據庫并進行邏輯檢錯，運用SPSS19.0軟件進行統計分析，計量資料呈正態分布時采用均數±標準差描述，組間比較根據是否滿足方差齊性分別采用t檢驗和t′檢驗。非正態分布的計量資料采用中位數和四分位間距描述分布，并采用Kruskal-Wallis秩和檢驗比較組間差異。以是否發生產后出血為因變量(1=是；0=否)，以連續變量(年齡、分娩孕周、孕期增重、第一產程時間、第二產程時間、第三產程時間、分娩前血紅蛋白、新生兒體重)及分類變量會陰情況(會陰側切=1，自然裂傷=0)為自變量，進一步采用Logistic多因素分析探究產后出血影響因素，并計算模型。分析時采用向后LR法，引入變量顯著性水平為0.05，剔除變量的水平0.10。應用R語言(R3.6.3)中的rms程序包繪制上述回歸模型，預測低風險初產婦產后出血發生風險的列線圖，計算C-index評估列線圖的區分度。采用Bootstrap法重復抽樣1 000次，對列線圖模型進行內部驗證，分別采用H-L擬合優度檢驗和ROC曲線評估原列線圖模型和內部驗證后的列線圖模型的校準度和區分度。除特殊說明外，統計分析檢驗水準為α=0.05。

結 果

一、兩組孕婦的一般臨床資料及單因素分析

病例組年齡(30.4±2.6)歲，分娩孕周(39.8±1.0)周；對照組年齡(29.7±2.4)歲；分娩孕周(39.6±1.0)周。兩組間年齡、分娩孕周、第二產程時間、第三產程時間、分娩前血紅蛋白、會陰側切和新生兒體重，差異有統計學意義；而身高、分娩前體重、孕期體重增加、孕次、接生者工作年限，組間差異均無統計學意義。見表1。

二、低風險初產婦產后出血的Logistic回歸分析

年齡、第二產程時間、第三產程時間、會陰側切、新生兒體重為產后出血的危險因素，分娩前血紅蛋白為產后出血的保護因素。年齡每增加1歲，產后出血的風險增加到原來的1.10倍；第二產程每延長10 min，產后出血風險增加到原來的1.05倍；第三產程每延長1 min，產后出血的風險增加到原來的1.07倍；分娩前的血紅蛋白每增加10 g/L，產后出血的風險降低到原來的0.65倍；胎兒體重每增加100 g，產后出血的風險增加到原來的1.12倍。見表2。

三、低風險初產婦產后出血預測模型和列線圖的構建

Logistic回歸模型預測低風險初產婦產后出血發生概率的列線圖，見圖1。

四、預測模型的效果評價

基于以上6個獨立預測因素構建列線圖(圖1)，將Logistic回歸模型可視化，采用C-index評估列線圖的區分度，即C-index=0.71(圖2)，AUC=0.71，95%CI:0.67～0.75。采用Bootstrap重復1 000次抽樣的方法對列線圖模型進行內部驗證后，H-L檢驗，χ2=7.661，P= 0.467，得到高質量的預測模型校準曲線(圖3)，其表明預測模型與實際的結果之間有良好的一致性。

表1 兩組一般臨床資料單因素分析Table 1 Univariate analysis of risk factors of postpartum hemorrhage among low-risk primiparas

表2 Logistic回歸分析結果Table 2 The result of logistic regression analysis

圖1 低風險初產婦產后出血危險因素預測模型Figure 1 Nomogram predicting postpartum hemorrhage in low-risk primiparas

圖2 低風險初產婦產后出血預測模型ROC曲線Figure 2 ROC curve predicting postpartum hemorrhage in low-risk primiparas

圖3 低風險初產婦產后出血預測模型的校準圖Figure 3 Calibration curve predicting postpartum hemorrhage in low-risk primiparas

討 論

一、對于低風險初產婦，隨著年齡增加產后出血風險增加

以往研究多認為高齡孕婦是增加產后出血的高危因素[6]。但本研究發現，即使對于非高齡孕產婦(18～34歲)，年齡每增加1歲，發生產后出血的風險增加到原來的1.10倍。其機理可能是，隨著年齡增長，身體機能及體力有所下降，孕產婦生殖系統機能下降，且可能伴有流產史、宮腔操作史等，產后出血的風險因此增大[7]。提示臨床中，即使對于非高齡孕產婦，隨著年齡的增加，臨床中也需要關注其發生產后出血的風險。

二、隨著第二產程時間的延長，產后出血風險增加

第二產程是分娩過程中最重要也是最危險的一個環節，如果第二產程處理不當可導致很多不良后果[8]。本研究顯示對于低風險產婦，隨著第二產程的延長，產后出血的風險增加，第二產程每延長10 min，產后出血的風險增加到原來的1.05倍。這可能是由于第二產程時間越長，產婦體力消耗越多，引起宮縮乏力，導致產后出血[9]。本研究顯示，即使產婦沒有達到第二產程延長的診斷標準，但是隨著第二產程時間的增加，產后出血的風險依然增加。因此，提示在臨床工作中要關注孕產婦能量供給，變換分娩體位[10]及指導產婦在第二產程中科學有效地配合用力，如有宮縮乏力及時有效干預，盡可能的縮短第二產程。

三、隨著第三產程時間延長，產后出血風險增加

第三產程又稱胎盤娩出期，指從胎兒娩出至胎盤娩出的時間，約需5～15 min，一般不超過30 min[11]。本研究顯示第三產程時間是產后出血的重要危險因素。隨著第三產程時間延長會增加產后出血風險，第三產程每延長1 min，產后出血的風險增加到原來的1.07倍。提示臨床工作中，胎兒娩出后，應及時準確判斷胎盤剝離征象，及時娩出胎盤。相關文獻也提出第三產程積極處理可以減少60%的產后出血[12]。同時，積極觀察和預防產后出血，及時使用預防性宮縮劑等，加強子宮收縮，減少產后出血的風險。

四、分娩前的血紅蛋白越高，產后出血的風險越低

本研究發現，分娩前血紅蛋白是低風險初產婦產后出血的重要保護因素。本研究發現，分娩前的血紅蛋白每增加10 g/L，產后出血的風險降低到原來的0.65倍。因此在孕期產檢時要關注孕婦的血紅蛋白，積極糾正孕期貧血，以減少產后出血的發生。

五、對于低風險孕婦，會陰側切增加產后出血的風險

會陰側切是低風險初產婦產后出血的重要危險因素。本研究中產后出血組會陰側切率38.7%，對照組會陰側切率為26.0%，兩組之間的差異有顯著的統計學意義，提示會陰側切與陰道分娩產后出血有關。據文獻報道，單純會陰側切會使產婦產后出血量增加300～500 mL[4]。同時，大量循證醫學證據表明，會陰切開術與產婦會陰損傷、盆底功能障礙、產后性功能障礙、感染、疼痛、出血等近遠期并發癥密切相關[13]。世界衛生組織(WHO)建議將會陰切開率控制在10%左右[12]，因此提高接生助產技能，降低會陰側切率，減少會陰側切的近遠期并發癥的發生；如果需要進行會陰側切，需做好會陰評估，選擇合適的會陰側切時機，注意積極有效進行止血，并及時縫合傷口是減少陰道分娩出血量的關鍵。

六、新生兒體重越大，產后出血的風險越高

本研究顯示，新生兒體重是產后出血的危險因素，胎兒體重每增加100 g，產后出血的風險增加到原來的1.12倍，這可能是由于胎兒體重增加子宮肌纖維過度伸展影響子宮收縮[14]。此外，胎兒體重較大的孕產婦可表現出許多并發癥，如頭盆不稱、第一及第二產程延長、肩難產、軟產道裂傷、子宮收縮乏力等，增加了產后出血的發病率。應重視孕期的營養指導和體重監測及管理，避免孕婦體重過度增長，合理控制胎兒體重[15]。同時產前和產時加強胎兒體重的估測[16]，及時發現巨大兒，積極預防產后出血的發生。

七、預測低風險初產婦產后出血發生風險的列線圖模型的建立及應用價值

近年來，人們引用各種預測方法應用于醫學領域，通過構建預測模型以預測疾病的預后和發病的風險。其中較為常見的預測模型是列線圖[17-18]。列線圖預測模型是在多因素分析的基礎上，通過整合多個預測指標，做到個體化且精準地預測某事件發生的概率。本研究建立預測低風險初產婦產后出血發生風險的列線圖模型。在臨床應用中，列線圖使用方法為產科醫護人員根據產婦的一般資料和臨床相關數據，確定相應的得分，將所有得分相加即為總分，最后確定總分所對應的產后出血的發生概率。與之前產后出血預測評分表相比[5]，本研究的預測模型使用列線圖的方式，直接計算出產后出血的發生風險更實用，更加細化。這一工具的應用有助于產科醫護人員依據患者各危險因素的不同狀態水平對低風險初產婦產后出血發生風險進行預測評估，并依此實施更有針對性的干預措施，重視孕婦的產程管理，降低會陰側切率，提高助產士的縫合技能，降低低風險初產婦產后出血的發生。

綜上所述，本研究整合了低風險初產婦產后出血的6個影響因素，依此構建的列線圖預測模型具有較好的預測能力且本研究建立的列線圖在評估低風險初產婦產后出血風險方面顯示出良好的一致性與區分度，相比于傳統Logistic回歸模型，列線圖具有簡單、直觀、實用性強等優勢，在臨床應用方面有一定的輔助價值。本研究不足之處在于，研究對象僅來自一家三級甲等醫院，樣本量有限，雖然研究結果經內部驗證證實有較好的預測能力，但是要實現更全面、更系統的低風險初產婦產后出血風險篩查，還需進一步進行外部驗證。