修正版Robson分類法對剖宮產率的趨勢分析

郭輝 彭順壯 馮星淋

剖宮產率的升高,在一定程度上標志著醫療技術的發展與進步。剖宮產具有便于操作、更少的不確定性、使母嬰創傷和壓力達到最小化等優勢，但也存在多種近遠期風險，嚴重威脅孕產婦和圍產兒的健康[1-2]。如何降低過度升高的剖宮產率，促進母嬰健康，受到社會各界的廣泛關注。由于沒有標準的剖宮產分類系統對不同醫療機構、城市、國家及區域之間的剖宮產率進行有效可行的橫向比較，世界衛生組織經過兩次系統綜述，最終建議將Robson分類系統作為全球標準，用于評估、監測和比較醫療機構內不同時期以及不同醫療機構間的剖宮產率[3-5]。該分類法是由Robson等[6]于2001年提出，依據產婦的產次、臨產方式、孕周、胎位、胎數等5個基本產科特征將所有產婦分為10 組，各組間互不交叉，綜合起來又可以完全覆蓋總體。該分類法標準簡潔、有效、可復制性強、與臨床緊密相關且具有前瞻性，大多數地區均能采用，只需幾個基本特征就可比較分析各組之間以及組內的剖宮產率，并識別對總剖宮產率貢獻較大的人群，為實施針對性的干預措施提供依據，還可以橫向比較分析不同醫療機構、國家或地區的剖宮產率的差異。但是，該分類法不能進一步深入分析各組間差異的原因，也存在數據缺失、對產婦的錯誤分類和對分類的核心變量缺乏定義或達成共識等問題，在推廣使用上有一定難度[4]。

由于中國在衛生統計、婦幼保健等各類統計系統中缺少對臨產方式(自然臨產、引產或臨產前剖宮產)這一關鍵變量的常規記錄，因此，國內多項研究均應用修正版Robson分類法進行剖宮產率的描述分析[4,7-8]。其優勢在于，在關鍵變量(臨產方式)缺失的情況下，仍能對不同組別的剖宮產率進行比較分析。本研究旨在通過修正版Robson分類法對2015—2017年某市衛生統計信息網絡直報系統中的住院分娩病案首頁數據的剖宮產情況及其時間趨勢進行描述，分析剖宮產率的影響因素，為合理降低剖宮產率提供依據。

資料與方法

一、資料來源

調取河北省某縣級市衛生統計信息網絡直報系統中2015年1月—2017年12月15～49周歲育齡產婦住院分娩的病案首頁數據12 507份，剔除重復、死產、死胎等病例1 043份，共11 464份病例納入本研究。2015—2017年該市總分娩數為20 759例，本研究納入11 464例病例，占全市同期總分娩數的55.2%，收集的主要變量為產婦的年齡、婚姻、醫療保險、剖宮產史、孕周、產次、胎位、胎數、分娩方式等。其中，剖宮產史、孕周、產次、胎位、胎數是進行Robson分類的關鍵變量，對于胎位、產次等模糊或缺失的病例，通過人工查閱病歷加以補充。

二、方法

1.分類方法：由于研究資料中缺少臨產方式(自然臨產、引產或臨產前剖宮產)這一變量的相關記載，故采用修正版Robson分類法按照孕周(妊娠≥37周、妊娠<37周)、產次(初產、經產，有無剖宮產史)、胎位(頭位、臀位、橫位或斜位)和胎數(單胎、多胎)等變量將所有產婦進行分組，修正版Robson分類的單胎頭位足月初產婦組相當于經典分類中自然臨產初產婦組與引產或臨產前剖宮產初產婦組之和，單胎頭位足月無剖宮產史經產婦組相當于經典分類中自然臨產無剖宮產史經產婦組與引產或臨產前剖宮產無剖宮產史經產婦組之和，其他分組不變，共計8組，依次為(1)初產、單胎、頭位、妊娠≥37周；(2)經產、單胎、頭位、妊娠≥37周、無剖宮產史；(3)經產、單胎、頭位、妊娠≥37周、有剖宮產史；(4) 初產、單胎、臀位；(5)經產、單胎、臀位，包括有剖宮產史產婦；(6)所有多胎妊娠，包括有剖宮產史產婦；(7)所有單胎、橫位或斜位的產婦，包括有剖宮產史產婦；(8)所有單胎、頭位、妊娠<37周，包括有剖宮產史產婦。

2.分析指標：計算各組剖宮產頻數及構成比、組內剖宮產率和各組對總剖宮產率的貢獻。組內剖宮產率為各組剖宮產數除以組內分娩數，各組對總剖宮產率的貢獻為各組剖宮產數除以總分娩數[6]。

3.統計學處理：所有數據導出為Excel格式后，運用Stata13.0軟件對數據進行處理和統計學分析，數據比較采用χ2檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。

結 果

一、產婦的基本情況

本研究共納入產婦11 464例，平均年齡(26.7±4.5)歲，且平均年齡有上升趨勢。剖宮產分娩的產婦共6 506例，總剖宮產率56.8%(6 506/11 464)。剖宮產率由2015年55.5%(2 047/3 690)上升至2017年59.1%(2 068/3 502)，增加了3.6個百分點。年齡在30歲以上、具有醫療保險、經產、具有剖宮產史和胎兒呈頭位的產婦占比有所上升，組間差異有統計學意義。見表1。

表1 2015—2017年產婦基本情況Table 1 Characteristics of pregnant women from 2015 to 2017

二、不同組別剖宮產率比較

6 506例剖宮產分娩的產婦中剖宮產構成比最高的是單胎頭位足月有剖宮產史經產婦組(45.7%)，2015—2017年構成比呈逐年上升趨勢(38.8%～52.8%)；其次是單胎頭位足月初產婦組(33.5%)，構成比呈逐年下降趨勢(39.6%～30.2%)；第3位是單胎頭位足月無剖宮產史經產婦組(13.3%)，構成比呈先升高后降低趨勢(13.8%→15.2%→10.7%)；這三組產婦的剖宮產數占剖宮產總數的92.6%(6 022/6 506)，成為剖宮產分娩的主要群體。見表2。

組內剖宮產率除臀位經產婦組100%不變外，單胎頭位足月無剖宮產史經產婦組、臀位初產婦組、橫位或斜位胎位產婦組和妊娠<37周產婦組的組內剖宮產率呈下降趨勢，單胎頭位足月有剖宮產史經產婦組呈上升趨勢，單胎頭位足月初產婦組和多胎妊娠產婦組則先下降后升高。見表3。

各組對總剖宮產率的貢獻最高的前3位依次為單胎頭位足月有剖宮產史經產婦組(26.0%，95%CI:25.2%～26.8%)、單胎頭位足月初產婦組(19.0%，95%CI:18.3%～19.7%)和單胎頭位足月無剖宮產史經產婦組(7.6%，95%CI:7.1%～8.1%)。單胎頭位足月初產婦組2015年對總剖宮產率貢獻最高(22.0%，95%CI:20.6%～23.3%)，2016年和2017年排在第2位(17.4%和17.8%，95%CI:16.3%～18.6%和16.6%～19.2%)。單胎頭位足月有剖宮產史經產婦組2015年對總剖宮產率貢獻排在第2位(21.5%，95%CI:20.2%～22.9%)，2016年升至首位(25.5%，95%CI:24.2%～26.9%)，2017年繼續保持最高位(31.2%，95%CI:29.6%～32.7%)，3年間增長了9.7個百分點。單胎頭位足月無剖宮產史經產婦組對總剖宮產率貢獻呈先上升后下降的趨勢，始終排在第3位。其他組對總剖宮產率影響較小。見表4。

表2 各組剖宮產數量及構成比 [ 例(%)]Table 2 Number of cesarean section and composition ratio in each group [N(%)]

表3 各組組內剖宮產率 [ 剖宮產率%(95% CI)]Table 3 Cesarean section rate in each group [%(95% CI)]

表4 各組對總剖宮產率貢獻情況 [ %(95% CI)]Table 4 Contribution of each group to the total cesarean section rate [ %(95%CI)]

討 論

Robson分類法的優點是標準簡潔、有效、可復制性強、與臨床緊密相關且具有前瞻性，便于組織實施，不但可以識別引起剖宮產率升高的重點人群，為進行針對性的研究提供依據，還可以對不同醫療機構、國家或地區的剖宮產率進行橫向的比較。缺點則是不能分析造成剖宮產率差異的具體原因，存在數據缺失、錯誤分類和對核心變量缺乏定義或達成共識等問題。本次研究調取了河北省某縣級市的衛生統計信息系統中幾個醫院的病案首頁數據，由于各醫院在醫院管理、醫療水平、病案管理等方面的差異，存在部分數據手工錄入不全和不規范等情況，因此，本次研究未加入剖宮產手術指征的研究。在Robson博士的研究中[6]將臨產方式分為自然臨產、引產或臨產前剖宮產三種方式，國外一些國家和地區的相關統計系統中具備臨產方式和其他分類變量的統計項目，可以很好地運用Robson分類法進行剖宮產率的研究。而在中國的各項相關統計系統和臨床產科登記中沒有關于臨產方式的統計，且本次研究屬于回顧性數據分析，未專門對該項目做相關統計，經參考其他文獻資料，所以采用了修正版的Robson分類法進行剖宮產率研究[4,6-8]。

本研究顯示，單胎頭位足月有剖宮產史的經產婦組對總剖宮產率的貢獻最高(26.0%，95%CI:25.2%～26.8%)，2015年該組對總剖宮產率的貢獻為21.5%(95%CI:20.2%～22.9%)，2017年上升至31.2%(95%CI:29.6%～32.7%)，增長了9.7個百分點，因此，具有該組特征的產婦是影響剖宮產率升高的重點研究人群。該組對總剖宮產率的貢獻較大的主要原因是剖宮產構成比的顯著增加造成的(由2015年38.8%上升至2017年52.8%)，而組內剖宮產率從2015年98.0%(95%CI:96.8%～98.9%)升高到2017年99.2%(95%CI:98.5%～99.6%)，也在一定程度上影響著該組對總剖宮產率的貢獻。Robson等[6]和Tognon等[9]研究同樣發現單胎頭位足月有剖宮產史的經產婦是對總剖宮產率貢獻最大的人群。蔣紅清等[10]和吳玲霞等[11]研究中該組對總剖宮產率貢獻排在第2位，組內剖宮產率也達到97%以上。該組較高的組內剖宮產率表明，有剖宮產史的經產婦再次妊娠分娩時由于擔心陰道試產造成子宮破裂和嚴重胎盤并發癥的風險增高[12]，處理不及時會危及母兒的生命安全，所以大多數產婦選擇再次剖宮產。雖然Asgarian等[13]研究發現剖宮產后陰道分娩(VBAC)的成功率高達85.3%，但是，如何結合產婦的實際情況，促進胎兒呈頭位的有剖宮產史經產婦進行陰道試產，降低不合理剖宮產率，需要更多更深入的研究。

單胎頭位足月初產婦組雖然剖宮產構成比呈下降趨勢(39.6%～30.2%)，組內剖宮產率變化不大，但是其剖宮產構成總占比(33.5%)僅次于單胎頭位足月有剖宮產史的經產婦組(45.7%)，是對總剖宮產率的貢獻第二大組(19.0%，95%CI:18.3%～19.7%)。Tognon等[9]和蔣紅清等[10]研究同樣發現對總剖宮產率貢獻最高的是單胎頭位足月有剖宮產史經產婦組和單胎頭位足月初產婦組。因此，控制初產婦組的剖宮產率，對降低總剖宮產率以及消減未來有剖宮產史的經產婦組對總剖宮產率的影響至關重要。

單胎頭位足月無剖宮產史經產婦組對總剖宮產率的貢獻雖排在第3位(7.6%，95%CI: 7.1%～8.1%)，但其對總剖宮產率的貢獻呈先上升后下降趨勢(7.6%，95%CI:6.8%～8.5%；8.5%，95%CI:7.7%～9.4%；6.3%，95%CI:5.5%～7.2%)，表明該組對總剖宮產率的影響在下降。同時該組組內剖宮產率呈逐年下降趨勢(56.5%～44.7%)。研究表明，相比初產婦，無剖宮產史經產婦具有陰道分娩的經驗，對分娩疼痛和子宮出血破裂的恐懼更少，通過一定的干預措施，可以降低這類人群的剖宮產率。

其他五個組的剖宮產占比較少，對總剖宮產率的貢獻較小。由于存在臀位和多胎妊娠等不可避免的產科狀況，剖宮產可能是最合適的分娩方式，造成這些組出現較高的組內剖宮產率。需要進一步研究臀位外倒轉術、臀位助產和雙胎第一胎頭位的陰道分娩等技術對剖宮產率的影響[14-15]。

綜上所述，單胎頭位足月有剖宮產史經產婦是對總剖宮產率貢獻最大的人群，應在具備明確的適應癥情況下，開展剖宮產后陰道分娩技術來控制剖宮產率的不合理增長。另外，降低無醫學指征的初次剖宮產，可消減未來有剖宮產史經產婦的分娩比例，對降低剖宮產率也具有重要的意義。

本研究存在一定局限性。該市2015—2017年的總分娩數為20 759例，本研究納入病例11 464例，僅占全市同期分娩總量的55.2%。另外，本研究為回顧性數據分析，缺少臨產方式的記錄，不能準確應用經典Robson分類法和細化分類法更詳細地對人群特征進行研究。而且研究資料來源于衛生統計信息系統中幾個醫院的數據，由于各醫院在醫院管理、醫療水平、病案管理等方面的差異，存在部分數據手工錄入不全和不規范等情況，因此，本研究未對剖宮產的手術指征進行研究。但應用Robson分類法不涉及剖宮產的手術指征，僅對有醫學指征的剖宮產和選擇性剖宮產比較有一定局限性，在接下來的研究中還需對剖宮產的合理性進行深入探討。