通脈明視湯治療氣血兩虛型非動脈炎性前部缺血性視神經病變的療效觀察

孫虹，付沉

非動脈炎性前部缺血性視神經病變（non-arteritic ischemic optic neuropathy，NAION）多發生在中老年人群，病因與動脈硬化、高血壓病、心血管疾病等有關。由于供養前部視神經的睫狀后短動脈阻塞，無法對視乳頭正常供血，導致其缺血缺氧，引起視乳頭某部分的梗死，甚至可引起視神經萎縮性改變，造成不可逆的視力損害。本病以突然視力障礙，視野象限性缺損、水平或垂直性偏盲及視盤水腫為特征[1]。目前臨床上多采用西藥治療，取得一定的臨床效果，但遠期療效欠佳。有研究[2-3]報道，傳統中醫藥治療本病療效持久，在提高視力、改善視野等方面有獨特優勢。本研究采用中西醫結合治療本病，通過病例對照研究，探討中醫藥的治療優勢。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2016 年1 月—2018 年12 月在郯城縣第一人民醫院診斷為NAION 的患者85 例（106 只眼），隨機分為對照組42 例（53 只眼）和研究組43例（53 只眼）。其中，對照組男16 例（21 只眼），女26例（32 只眼），平均年齡（57.41±9.45）歲，平均病程（7.43±4.21）d。研究組男18（23 只眼）例，女25 例（30 只眼），平均年齡（57.13±8.26）歲，平均病程（6.71±3.87）d。2 組患者年齡、性別、病程統計學分析，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準、納入標準和排除標準

1.2.1 診斷標準NAION 診斷標準：（1）視力突然下降，眼前有黑影遮擋或視力喪失；（2）視盤水腫，或盤周可見少量出血；（3）視野象限性缺損、水平或垂直性偏盲；（4）熒光眼底血管造影：早期視盤部分或全部充盈遲緩，晚期強熒光或熒光素滲漏[1]。

氣血兩虛型診斷標準：視物不清或急劇下降，面白無華或萎黃，爪甲唇色淡白，少氣懶言，倦怠神疲；舌脈：舌淡嫩，脈細弱[4]。

1.2.2 納入標準（1）符合NAION 氣血兩虛型診斷標準；（2）以往未接受正規治療者；（3）年齡為45～70 歲；（4）病程≤30 d；（5）患者簽署知情同意書。

1.2.3 排除標準（1）伴有屈光間質嚴重渾濁、有嚴重眼底病變等對視力有影響的其他眼部疾病者；（2）妊娠及哺乳期女性患者；（3）無法耐受中藥口服者或不按規定配合檢查者；（4）有嚴重的肝腎功能障礙而不能耐受治療者。

1.3 治療方法

對照組：（1）改善微循環 血栓通注射液10 ml+0.9%氯化鈉注射液250 ml 靜脈滴注，每日1 次，連續14d；（2）減輕視乳頭水腫 地塞米松磷酸鈉注射液5mg+0.9%氯化鈉注射液100 ml 靜脈滴注，每日1 次，連續7 d，后改為醋酸潑尼松片20 mg 口服，每日1 次，每5 d 減5 mg，不設維持量；（3）營養神經 肌苷片0.4 g口服，每日3 次；甲鈷胺片0.5 mg 口服，每日3 次；維生素B1 片10 mg 口服，每日3 次，連續服用60 d。

研究組：在對照組的基礎上予自擬方劑通脈明視湯加減，基礎處方：生黃芪12g、赤芍10g、當歸10g、川芎10g、丹參10g、紅花10g、川牛膝10g、路路通15g、車前子15 g、茺蔚子12 g，水煎服，每日1 劑，早晚溫服。隨證加減：久治不愈的頑癥，可據“久病入絡”加水蛭10 g、炒僵蠶10 g、夜明砂10 g、地龍10 g；伴口苦咽干、胸脅痛者，加柴胡10 g、白芷10 g；伴心悸、食少神疲者，加遠志6 g、陳皮10 g。連續服藥15 d，停藥5 d，記為1 個療程，共治療3 個療程（60 d）。

1.4 觀察指標及檢查方法

所有指標由指定醫師全程進行治療前、后的檢查，分別于治療前及療程結束（60 d 后）復診時檢測各指標1 次。

1.4.1 視力 采用國際標準視力表檢測最佳矯正視力（best corrected visual acuity，BCVA），經LogMAR轉換后進行統計分析。

1.4.2 視野平均缺損 采用日本KOWA（型號：AP-5000C）視野儀檢查自動靜態閾值視野平均缺損。

1.5 療效判定標準

（1）顯效：視力提升≥4 行（光感、手動、指數、0.02、0.04、0.06、0.08 各相當于1 行），視野缺損范圍較治療前減少40%以上；（2）有效：2 行≤視力提升＜4 行，視野缺損范圍較治療前減少15%～40%；（3）無效：視力提升1 行或無明顯提高，視野視野缺損范圍較治療前減少15%以內，甚至無明顯變化[5]。

1.6 統計學方法

數據采用Excel 2003 整理，應用SPSS 22.0 進行統計處理分析，計量資料以平均數±標準差（）表示，應用t 檢驗進行比較。計數資料用率（%）表示，應用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組BCVA 比較

治療前，2 組BCVA 比較，無統計學意義（t=0.642，P=0.522）。治療前后比較，t研究組=16.410，P=0.000，t對照組=11.728，P=0.000，差異均有統計學意義。治療后2 組比較，差異有統計學意義（t=4.238，P=0.000）（表1）。

2.2 2 組平均視野缺損比較

治療前，2 組平均視野缺損比較，無統計學意義（t=0.097，P=0.923）。治療前后比較，t研究組=5.629，P=0.000，t對照組=2.835，P=0.007，差異均有統計學意義。治療后2 組比較，差異有統計學意義（t=6.209，P=0.000）（表1）。

表1 2 組治療前后BCVA 和平均視野缺損比較（）

表1 2 組治療前后BCVA 和平均視野缺損比較（）

注：* 與對照組比較，P＜0.05；# 與治療前比較，P＜0.05

2.3 2 組臨床療效比較

研究組總有效率為86.79%，對照組為69.23%，2 組比較有統計學意義（χ2＝4.363，P=0.037）（表2）。

表2 2 組臨床療效比較[眼只數（%），n＝53]

3 討論

NAION 多發生于中老年人[6]，國內報道發病年齡大多為50 歲以上[7]，且預后較差[8]，與血糖、血壓、頸動脈粥樣硬化等全身因素密切相關[9]，隨著生活水平的提高，本病的發病率也呈逐年上升的趨勢，是危害中老年人視力的主要眼病之一[10]。

NAION 的西醫治療主要是急性期給予糖皮質激素促進視盤水腫消退，同時給予擴張血管、營養神經、降低眼壓[7,11]等多種藥物聯合治療為主，在急性期可控制視盤水腫，促進視力、視野的恢復，臨床報道效果明顯。從病理生理角度看，NAION 的視神經乳頭缺血區經過治療后有重新恢復的可能性。但臨床中，視神經在發病初期就可發生缺血缺氧性壞死，此為不可逆性改變，進而發展為后期的視神經及視網膜神經纖維層萎縮，最終導致視功能損害。因此，如何在病變早期改善視神經的局部微循環及保護視神經細胞的功能顯得尤為重要。

NAION 歸屬于中醫“暴盲”“目系暴盲”“視瞻昏渺”的范疇。《審視瑤函·暴盲癥》[13]謂本病病因為：“有病于陽傷者；病于陰傷者；傷于神者。元虛水少之人，眩暈發而盲瞀不見。能保養者，治之自愈，病后不能養者，成痼疾?！薄蹲C治準繩·雜病·七竅門》[14]曰：“有神勞、有血少、有元氣弱、有元精虧而昏渺者”。

按照中醫五輪學說，本病歸屬于瞳神疾病，瞳神涉及臟腑經絡頗多?！鹅`樞·五癃津液別》[13]謂：“五臟六腑之津液，盡上滲于目”。如五臟調和，生化有源，津液上而滋潤瞳神，濡養目系。《黃帝內經》[13]云：“肝受血而能視?！薄秾徱暚幒穂11]曰：“夫目之有血，為養血之源，充和則有生發充養之功，而目不病，少有虧滯，目病生矣”。肝開竅于目，肝血上注于目則能視，即眼睛的功能與肝密切相關；據五行理論，腎與肝為母子關系，即肝為腎之子，腎為肝之母，又肝藏血，腎藏精，精血同源，肝與腎關系極為密切。肝腎虧損，氣血虛則目系失養，故覺視物模糊或視力急降，面色無華，少氣懶言。精血虧虛，津液不足，則脈細弱無力。結合本病發病年齡多為中老年人，該人群年老精虧，加之氣血運行遲滯，導致玄府瘀塞，通光脈道滯塞或因血分郁熱，損傷脈絡，熱邪閉阻經脈，血行瘀阻，玄府閉塞致使眼部脈絡脈失養而視物不清。

參照前人經驗，結合臨床，認為NAION 以神勞血少、肝腎虧虛為其主要病因病機，當治以益氣通脈、活血明目為主，方選自擬方劑通脈明視湯加減進行治療。由黃芪、赤芍、當歸、川芎、丹參、紅花、牛膝、路路通、車前子、茺蔚子組成，方中黃芪為君藥，性甘溫，入脾肺經，既善補脾肺之氣，又升舉陽氣，為補氣之要藥，現代藥理研究[4,11]證實，其有增強非特異性、特異性免疫功能，并可促進血細胞的生成、發育和成熟過程；赤芍、當歸、川芎、丹參養血活血、滋補肝血，使“目得血而能視”，且丹參能提高耐缺氧能力、促進組織修復與再生[4,11]；紅花、牛膝活血化瘀通脈，牛膝且能補肝腎、利水、引血下行；路路通性平善走，主入肝經，功善祛風活絡、能疏通“通光脈道”；車前子清肝明目利濕；茺蔚子活血祛瘀、涼肝明目，藥物研究[4,11]證實，其具有改善微循環作用。本方集補肝腎、宜氣血、活血化瘀、降火利濕明目藥物于一體，共同作用達到益氣通脈、活血明目的功效。

本次研究結果發現，治療前及治療后在BCVA和平均視野缺損方面進行比較時，研究組與對照組，差異均有統計學意義，說明在應用西藥的基礎上，聯合應用自擬方劑通脈明視湯能有效改善眼局部的血液循環障礙，增加血流量，提高組織耐缺氧能力、促進修復與再生，有利于視功能的恢復，實現“目得血而能視”，提高BCVA，改善視野缺損。從臨床統計結果看，常規西藥治療基礎上聯合自擬方劑通脈明視湯治療NAION，有效改善了病變早期視神經的局部微循環，達到保護視神經細胞功能的目的，能夠解決NAION 的治療關鍵所在。

綜上所述，自擬方通脈明視湯加減聯合常規西醫治療在NAION 治療上效果確切，有一定的臨床優勢，應當發揮中醫藥在NAION 治療方面的經驗與優勢，并加以推廣應用。此次臨床觀察，在評價指標設計上，考慮病人的依從性，設定指標相對簡單，考慮下一步增多指標的監測，以更好的評估中西醫結合應用的優勢，為臨床推廣提供依據。